内河船舶船员体检证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期籍贯身份证明名称号码所在部门□甲板部□轮机部□其他联系电话: 申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况照片□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除本人签名: 医疗机构填写事项身高体重(医疗机构盖章) 视力左眼:右眼:色觉色盲(有□无□)色弱(有□无□) 夜盲症(有□无□) 年月日听力左耳:四肢上肢: 右耳:下肢: 血压语言表达能力眼病及其他医师结论医师签名内河船舶船员身体条件要求检查项目合格标准视力驾驶部船员:双眼裸视力 ( )及以上,且矫正视力均能达 () 及以上; 轮机部船员:双眼裸视力 ( )及以上,且矫正视力均能达 () 及以上。其他船员:按照轮机部船员标准。色觉甲板部:无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格; 轮机部及其他:无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。听力两耳分别距音叉 50厘米能辨别声源方向为合格。血压血压不高于 (140/90mmHg) ,或者不低于 (90/60mmHg )者为合格。四肢四肢无运动功能性障碍者为合格。语言表达能力语言表达无障碍,口齿清楚,无口吃者为合格。眼病及其他 、斜视和其他严重眼疾者为合格; 。
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