内河船舶船员体检证明
申请 人 填 报 事 项
申 请 人 信 息
姓名
李XX
性别
男
出生日期
籍贯
苏州
身份证明名称
身份证
号码
1
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所在
部门
□甲板部 □轮机部 □其他
联系电话：1XXXXXXXXX
申 告 事 项
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
照片
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕
□癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆
□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
本人签名：XXX
医
疗
机
构
填
写
事
项
身 高
XXX
体 重
XXX
（医疗机构盖章）
视 力
左眼:XX
右眼:XX
色 觉
色盲 （有□ 无□） 色弱（有□ 无□）
夜盲症（有□ 无□）
X年 X 月 X日
听 力
左耳:XX
四 肢
上肢:XX
右耳:XX
下肢:XX
血 压
XX
语言表
达能力
XX
眼病及
其 他
医师结论
XX
医师签名
XX
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