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急性冠脉综合征
急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死,前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。
【病史采集】
小时内必须完成病历记录,门诊病人必须建立病历简要病情记载。
、发展、诱因、危险因素、有无合并症,治疗的经过和治疗反应。
【体格检查和实验室检查】
15分钟内必须完成体格检查,10分钟内进行18导联心电图检查,以评价缺血性变化,如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状,以及ACS临床高度疑似,应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15~30分钟)以发现缺血性变化。
,就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果,疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常,症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。
3. 超声心动图:AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常,同时有助于了解左心室功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4. 其它影像学检查:放射性核素检查,MRI等。
【诊断】
非ST段急性冠脉综合征
(1)胸痛时间更长,可达数10分钟,胸痛在休息时也可发生。
(2)体检可发现一过性的第三心音或第四心音,以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。
(3)根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥,或T波倒置≥)以及心肌损伤标志物测定,可以作出诊断。
急性ST段抬高型心肌梗死
(1)诱发因素:促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括:晨起6时至12时交感神经活动增加,机体应激反应性增强;在饱餐特别是进食多量脂肪后,血脂增高,血粘稠度增高;重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时,致左心室负荷明显加重;休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降,冠状动脉灌注量锐减。
(2)先兆:半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速,或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等
(3)症状
,疼痛强度轻重不一,多发生于清晨。少数患者无明显疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭,在老年人和糖尿病患者多见。部分患者疼痛位于上腹部,部分患者疼痛放射至下颌、背部上方
2、全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等,由坏死物质吸收所引起,一般在疼痛发生24~48h出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温一般在38℃生右,很少超过39℃,持续约一周。
、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。下壁心肌梗死多见。
%~95%的患者,多发生在起病1~2周内,而以24h内最多见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩,房室传导