病案室工作制度.doc

病案室工作制度
病案室主要负责全院的病案管理,包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印,为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制,提高病案书写水平。
二. 观察室和住院病员应有完整的病案,病员出院(死亡)时由医师按规定的格式填写,病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整,整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
三. 归档病案不得私自复印,外借,特殊情况必须经医务部批准方可进行。
四. 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作,保证病案质量。
五. 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码,首页微机录入。
六. 查找两次住院和复诊病人的病案号,保证病案的供应、办理借阅手续。
七. 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案,需要时经医务部批准给予复印。
八. 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥,防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
九. 病案装订岗位职责:
(一)负责对每份出院病案进行整理,按省“病案书写规范”要求,按程序进行编排,保证病案完整,不错装、漏装。
(二)对缺损病案,进行修补,不能修补的通知该病区进行更换。
(三)要熟练、准确掌握ICD
—10编码。准确率达98%,对每份出院病案,其主要诊断及手术名称,进行编码,同时做好损伤、形态及补充编码。
(四)字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。
(五)为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。
病案归档制度
经治医生应在患者出院后及时将出院病历交给科室质控医师进行出科质控,再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
患者出院后,3日内将出院病历送交病案室,如延长送出时间, 则给予当事人相应处罚。
要求出院病历三个工作日归档率达到100%,未按时归档的病历,每延迟一天,每份扣科室综合考评分1分。
死亡患者病历要求也执行3日归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出,借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。五、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档, 书写要求使用蓝黑色水笔书写,符合档案要求的耐久字迹材料。
各科室在固定地点设立病历回收站,患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站,由病案室工作人员每日上午9:00至各科室进行病历回收工作。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历,不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。
所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成,但病程部分应在归档前完成签字,不能完成者按未及时归档病历处理。
超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记,按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。
对已归档的病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单,病房应每天移交给病案室收集人员,保证病历完整性。
病案室收集人员负责将已归档而滞留在病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。
病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对,对破损的病历袋或病历进行修补,核对正确后上架入库。
上架时要认真细致,看准病案号,坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号,实行留尾核对制,按顺序排放,防止病历错位归档(病案号印迹较淡,发生辨认错误;视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差;病历较薄,出现夹带)。
保持病历排放整齐和美观,归档时应随手将架上的病历排齐。病历排放过紧,应及时移动、调整,保持松紧适度。
严格执行病历的借阅登记制度,每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架,以便于病历的查找和供应。
病案借阅管理制度
一、为了加强管理和充分利用病案,特定本制度。
二、病案室应清洁卫生,严禁烟火,严禁喧哗,保持安静,为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。
三、病案一律在病案室内借阅,病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准,病案室备案方可带出病案室。
三、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅,其他人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后,经病案室核准后,方可借阅。
四、为了保证病案的有序供应,大批量或多部门集中借阅需事先预约,病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等,合理分批提供所需病案。
五、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件,填写申请单,经医务科科长审批,方可查阅病案资料,复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
六、患者及家属不得借用病案,如需要可按相关规定办理复印手续。
七、借阅病案过程中,借管双方都应在提交与归还过程中核对病案