护理文书书写规范[精].ppt

护理文件书写规范2014年3月(护理部第八次修订)
护理文件书写规范
1、护理文书的书写应客观、及时、真实、完整,使用蓝钢笔或碳素墨水笔。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。各眉栏填写完整,不漏页、漏项,使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要,重点突出,表达准确,不主观臆断;文字工整,语句通顺,字迹清晰,避免重复,标点符号正确,书写者签全名。签名应清晰易辨,不得潦草。
4、保持页面整洁,书写过程中出现错字时,用原色双横划在错字上,需修改的文字当时在双横线右侧连续书写,之后修改的用红钢笔画双横线上方书写,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处,每处不超过3个字。
5、实习护士或试用期护理人员书写的护理文件,应当经过本院医疗机构合法执业护士或值班护士长审阅、修改并签全名,并保持原记录清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。、修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时,应当注明日期,修改人签名,并保持原记录清楚、可辨。。
一、体温单填写要求 体温单分为甲、乙两种体温单,用于绘制或记录患者体温、脉搏,患者入院、出院、手术、死亡、转科、转院时间及患者的其他情况,如呼吸次数、大小便、出入液量、血压、体温等。在患者住院期间,体温单排列在住院病案首页,以便于查阅。
(一)体温单眉栏部分:1、用蓝钢笔填写眉栏各项:姓名、性别、年龄、科别、病室、住院号、入院日期等。2、住院日期栏:在首页第一日或新的年度开始日,应填写年、月、日;在新的月份开始日,应填写月、日;其他只填日。年、月、日之间用“—”相连。数据一律用阿拉伯数字表示。3、“住院日数”栏:自入院当日连续用阿拉伯数字填写至出院当日。
4、“手术日期”栏:主要填写手术或分娩后日期,以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一天,依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术,则停写第一次手术日数,在第二次手术当日填写II-0,依次填写到14日为至。
(二)体温单中栏部分:1、在体温单40—42℃之间的相应时间栏内,用红钢笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、转院、出院、死亡及时间,一律用中文写。例:死亡十时三十四分。如以上项目时间重叠,则先填写发生时间早的项目,然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。,如“转入**时**分”。