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申请人联系方式
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申请类型(请选择其一)

个人

团体
机构
公司
附加信息
法定名称
(机构适用)
 
详细通讯地址,包含邮编和省份
 
国家
 
网址
社会媒体概况
(提供链接)
机构类型
(机构适用)
 
使命声明
(机构适用)
以往曾参与的类似项目
机构负责人,包括职位
(机构适用)
机构负责人电子邮件地址
董事会成员
(如适用)
项目方案
资金需求总额
(美金)
名称
宗旨
最多3个关键目标
项目描述
(项目介绍、背景、拟开展活动概括,预期成果等)
项目时间表(包含项目开始和截止日期)
 
受益人群统计(请检查以下所有适用项)
年龄
15-19
20-24
15-24
性别
女性
男性
其他
目标国家
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
目标群体
一般人群
注射吸毒人群
男男同性恋
变性人
性工作者
艾滋病病毒携带者
流动人口
孕妇
人道主义关怀人群
其他:
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
预算
费用预算
总额(美金)
预算描述
其他资金来源或实物支持
总额(美金)
描述
预算文件
需要EXCEL文件格式的预算表
预期成果(你预期从项目获得哪些成果?)
预期成果
项目产出 1
项目产出 2
项目产出 3
项目监督(哪些指标来衡量关键产出)
产出 1
产出 2
产出 3
监测和评估方法综述
机构代表签字
申请表填写人姓名和职位
完成日期
请将申请表填写好以后,@。