重症医学科.ppt

重症患者的感染与抗菌药物重症医学科
第一节呼吸机相关性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia ,VAP)
内容概要
概念
危险因素
发病机制
诊断
治疗
预防
概念:机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎,主要是细菌性肺炎。
其发生率是普通病人的6-21倍,发生率为9~24%。
每插管1天,发生机率增加1~3%。
死亡率比普通病人高2-10倍。
Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97
VAP对预后的影响
一、危险因素
1、宿主因素:老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。
2、曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。
3、吸入和返流的因素:气管插管、留置胃管、仰卧位。
4、延长机械通气时间,增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。
5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损:气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。
二、发病机制
呼吸道和全身防御机能受损
口咽部定植菌的误吸(最重要感染途径)
胃十二指肠定植菌逆行和移位
吸入带菌的气溶胶
细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管道等。
主要致病菌:革兰氏阴性杆菌
三、诊断
临床诊断前提和基础
病原学诊断确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键
组织学诊断金标准
1、临床诊断标准:
发热、咳脓性痰、白细胞增加、X线胸片上出现新的浸润影。
注意与机械通气前即有肺炎相鉴别
简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
2
+1
体温,℃
≥ 且≤
≥ 且≤
≥ 或≤
血白细胞,mm-3
≥4000且≤ 11000
<4000 或> 11000
气道分泌物
少量
中等
大量
脓性
PaO2/FiO2,mmHg
> 240 或存在 ARDS
≤ 240 且无 ARDS
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑片状)浸润
局灶性浸润
注:总分为10分,CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82