护理文书书写规范ppt课件.pptx

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2023
REPORTING
护理文书概述
护理记录书写规范
医嘱处理与执行记录书写规范
护理计划与目标设定书写规范
护理效果评价及持续改进记录书写规范
护理文书管理要求及注意事项
目 录
CATALOGUE
2023
PART
01
护理文书概述
2023
REPORTING
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是反映病人病情、护理措施及效果的重要依据。
重要性
护理文书是医疗护理质量管理的重要组成部分，是保障病人安全、提高护理质量的重要手段。同时，护理文书也是医疗事故处理、法律诉讼的重要依据。
护理文书定义与重要性
护理记录单
护理计划单
护理评估表
其他护理文书
护理文书种类及作用
记录病人病情、护理措施及效果，是医疗护理工作中的重要记录。
对病人进行全面评估，了解病人病情、心理状况、社会支持等，为制定护理计划提供依据。
根据病人病情制定护理计划，明确护理目标、护理措施及时间安排，指导护士进行护理工作。
如护理交班报告、护理会诊记录等，用于记录护理工作中的重要事件、交流护理经验等。
护理文书应客观记录病人病情、护理措施及效果，避免主观臆断和虚假记录。
客观性原则
护理文书应准确使用医学术语，描述病情、护理措施及效果要具体、明确，避免模糊、笼统的描述。
准确性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性和完整性。
及时性原则
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式、签名等也应符合规范要求。
完整性原则
护理文书书写基本原则
PART
02
护理记录书写规范
2023
REPORTING
患者入院评估记录要点
包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、入院时间、入院方式等。
详细记录患者主诉、现病史，包括症状、体征、既往史、过敏史等。
对患者身体状况、心理状况、社会状况等进行全面评估，并记录评估结果。
根据评估结果，提出患者存在的护理问题及需要采取的护理措施。
基本信息
主诉与现病史
评估结果
护理问题
定期记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
生命体征
病情观察
护理措施
健康教育
观察患者病情变化，包括症状、体征、心理状况等，并记录观察结果。
根据患者病情和护理计划，采取相应的护理措施，并记录护理措施的内容、时间、效果等。
对患者进行健康教育，包括疾病知识、饮食指导、康复锻炼等，并记录教育内容。
日常护理记录内容及要求
详细记录患者接受特殊治疗的情况，包括治疗名称、方法、剂量、时间、效果等。
特殊治疗记录
护理措施记录
风险评估与防范
针对患者特殊治疗需要采取的护理措施进行记录，包括护理措施的内容、时间、效果等。
对特殊治疗可能存在的风险进行评估，并采取相应的防范措施，确保患者安全。
03
02
01
特殊治疗与护理措施记录方法