口腔病历书写标准.ppt

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口腔门诊病历书写规范
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刘其民
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病历书写标准
医疗风险把控
医疗事故特征
医疗质量管理
病历书写总要求
各科病历检查内容规范
不同牙齿疾患案例
严控费用支出
病历书写项目及格式
01
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02
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一、病历书写项目
首诊患者
1、患者基本信息
2、主诉
3、现病史
4、既往史、家族史
5、检查
6、诊断
7、治疗计划
8、处置
9、预约
10、下次处置计划
11、签名
复诊患者
1、主诉：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状
2、检查
3、处置
4、预约
5、医师签名
备注：新增疾患或者长时间以后就诊同初诊
病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝黑色钢笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，记录详细，科学严谨，依据充分，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
病例书写基本格式
1、就诊日期，科室
2、主诉：部位，症状+时间
3、现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况
4、既往史：健康状况及疾病情况；特别与现病有密切关系的疾病，正确记录患者陈述
1、就诊日期 、 科室
2、主诉：部位，症状+时间
3、现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况
4、既往史：健康状况及疾病情况；特别与现病有密切关系的疾病，正确记录患者陈述
5、检查情况描述：口外，口内，颜色，形状，质地，大小，体征，性质，部位，临近关系
6、辅助检查结果：保存检查依据，书写读片内容
7、诊断：根据检查和辅助检查结果做出诊断或印象诊断+？注明，两次就诊仍不能确诊应 及时请上级医师会诊，并做出详细记录
8、治疗方案：沟通后定制，特殊方案要注明原因和诊疗意见
9、治疗处理过程记录描述：运用技术，植入材料及型号刻度等
10、医嘱交代记录：注意事项及可能出现的问题处理办法
11、预约：下次复诊时间以及下次来诊的治疗计划
12、医师签名：
不同科室病历检查内容规范
口腔外科检查
1、检查内容：
颌面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、颌下及颈部和牙体、牙周组织
2、检查原则：
应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，
尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
不同科室病历检查内容规范
牙体牙髓专业、口腔儿科专业
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
复诊：
详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
不同科室病历检查内容规范
不同科室病历检查内容规范
粘 膜 检 查
1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔外科检查
1、详细记录需拔除的主诉牙：
牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见