下载此文档

口腔病历书写标准.ppt


文档分类:医学/心理学 | 页数:约23页 举报非法文档有奖
1/23
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/23 下载此文档
文档列表 文档介绍
该【口腔病历书写标准 】是由【相惜】上传分享,文档一共【23】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【口腔病历书写标准 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。、病历书写工程首诊患者1、患者根本信息2、主诉3、现病史4、既往史、家族史5、检查6、诊断7、治疗方案8、处置9、预约10、下次处置方案11、签名复诊患者1、主诉:同一患牙或疾病写治疗后自觉病症2、检查3、处置4、预约5、医师签名备注:、在病历印刷边框线内、使用蓝黑色钢笔书写;字体工整、能够识别,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可识别;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。2、语言通顺,术语正确,记录详细,科学严谨,依据充分,绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙〔主诉病〕首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙〔主诉病〕的继续治疗。5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。6、牙片袋上注明病人姓名、、就诊日期,科室2、主诉:部位,病症+时间3、现病史:主诉牙〔主诉病〕病史的发生、开展、曾经治疗、目前情况4、既往史:健康状况及疾病情况;特别与现病有密切关系的疾病,正确记录患者陈述1、就诊日期、科室2、主诉:部位,病症+时间3、现病史:主诉牙〔主诉病〕病史的发生、开展、曾经治疗、目前情况4、既往史:健康状况及疾病情况;特别与现病有密切关系的疾病,正确记录患者陈述5、检查情况描述:口外,口内,颜色,形状,质地,大小,体征,性质,部位,临近关系6、辅助检查结果:保存检查依据,书写读片内容7、诊断:根据检查和辅助检查结果做出诊断或印象诊断+?注明,两次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录8、治疗方案:沟通后定制,特殊方案要注明原因和诊疗意见9、治疗处理过程记录描述:运用技术,植入材料及型号刻度等10、医嘱交代记录:本卷须知及可能出现的问题处理方法11、预约:下次复诊时间以及下次来诊的治疗方案12、医师签名:.不同科室病历检查内容标准口腔外科检查1、检查内容:颌面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、颌下及颈部和牙体、牙周组织2、检查原那么:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性工程亦应记录。.不同科室病历检查内容标准牙体牙髓专业、口腔儿科专业主诉牙的牙位或与主诉、病症相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。复诊:详细记录主诉牙〔主诉病〕上次治疗后反响及本次检查中所见。检查工程应记录。检查工程中如未记录的那么视为阴性结果。.不同科室病历检查内容标准牙周检查1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表:探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见。5、复诊:详细记录上次治疗后反响及本次检查中所见。.不同科室病历检查内容标准粘膜检查1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、外表及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3、详细记录上次治疗后反响及本次检查所见。.不同科室病历检查内容标准口腔外科检查1、详细记录需拔除的主诉牙:牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3、口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征〔T、P、R、BP〕。4、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6、正确记录其他阳性所见。7、复诊:详细记录上次治疗后反响及本次检查中所见.

口腔病历书写标准 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.

相关文档 更多>>
非法内容举报中心
文档信息
  • 页数23
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人相惜
  • 文件大小2.37 MB
  • 时间2023-11-22