新住院病案首填写培训a课件.ppt

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内二科
住院病案首页部分项目填写说明培训
汇报人姓名
CLICK TO ADD TITLE
01
医疗付费方式 婚姻
出生地 籍贯 转科科别
03
第N次住院 户口地址
身份证号 实际住院天数
05
年龄 联系人“关系”
职业 门（急）诊诊断
02
健康卡号 现住址
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04
病案号 工作单位及地址
单击此处添加正文
06
新生儿情况填写 入院途径
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填写说明
CONTENT
出院诊断：
主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
01
02
填写说明
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）
01
原则：患者一次住院只能有一个主要诊断
02
患者出院过程中对身体健康危害最大
03
花费医疗资源最多
04
住院时间最长的疾病诊断
05
主要诊断的选择
由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
03
择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；
02
急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；
01
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。
主要诊断的选择
该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
01
当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
02
少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。医师应根据临床情况提供主要诊断
03
主要诊断的选择
极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。
当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。
主要诊断的选择
01
02
如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）。
多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断
多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
主要诊断的选择
01
02
主要诊断的选择
02
产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
01
当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
A
F
B
D
E
C
当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或
化疗即为主要诊断。
为主要诊断
继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤
当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或
肿瘤：
主要诊断的选择