病历转院协议3篇.docx

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专业合同封面
COUNTRACT COVER
甲 方： XXX
乙 方： XXX
PERSONAL
RESUME
病历转院协议
本合同目录一览
1. 定义与解释
病历
转院
协议
2. 协议双方信息
病人信息
家属信息
转出医院信息
转入医院信息
3. 病例概述
病情诊断
病程进展
病人治疗需求
4. 转院原因
转院必要性
转院理由
转院条件
5. 转院安排
转院时间
转院方式
转院人员
6. 医疗资源与保障
转入医院医疗资源
医疗费用承担
保险理赔
7. 医疗信息传递
病历资料提供
信息沟通机制
信息保密
8. 责任与义务
病人及家属责任
转出医院责任
转入医院责任
9. 知情同意
病人知情权
家属知情权
知情同意书
10. 争议解决
争议解决方式
争议解决机构
争议解决程序
11. 合同解除与终止
合同解除条件
合同终止条件
解除与终止程序
12. 法律适用与管辖
法律适用
管辖法院
13. 合同生效与解除
合同生效条件
合同解除条件
合同解除程序
14. 其他约定事项
第一部分：合同如下：
1. 定义与解释
病历：指病人在转院过程中所提供的医疗记录、检查报告、诊断证明等文件。
转院：指病人因病情需要，从一家医院转移到另一家医院接受治疗的过程。
协议：指本合同双方就病历转院事宜达成的一致意见和约定。
2. 协议双方信息
病人信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、住址等。
家属信息：姓名、联系方式、与病人的关系等。
转出医院信息：医院名称、地址、联系方式、负责人等。
转入医院信息：医院名称、地址、联系方式、负责人等。
3. 病例概述
病情诊断：明确病人在转出医院的病情诊断结果，包括疾病名称、严重程度等。
病程进展：简要描述病人在转出医院的病程进展情况。
病人治疗需求：明确病人在转入医院的治疗需求，包括治疗方案、手术等。
4. 转院原因
转院必要性：说明病人转院的原因，如病情复杂、医疗资源不足等。
转院理由：详细阐述病人转院的理由，包括治疗方案、专家会诊等。
转院条件：明确病人转院所需满足的条件，如病情稳定、家属同意等。
5. 转院安排
转院时间：约定病人转院的具体时间，包括日期、时段等。
转院方式：确定病人转院的方式，如救护车、普通车辆等。
转院人员：明确转院过程中参与的人员，包括医护人员、家属等。
6. 医疗资源与保障
转入医院医疗资源：明确转入医院可提供的医疗资源，如床位、设备、专家等。
医疗费用承担：约定病人转院期间的医疗费用承担方式，包括自费、报销等。
保险理赔：明确病人转院期间的保险理赔事宜，包括理赔范围、流程等。
8. 责任与义务
病人及家属责任：病人及家属应积极配合转院过程，提供真实、完整的病历资料，确保转院过程中的安全。
转出医院责任：转出医院应提供完整的病历资料，负责病人的安全转院，并对转院过程中的风险进行告知。
转入医院责任：转入医院应接收病人，确保其医疗安全，提供必要的医疗救治，并保持与转出医院的沟通。
9. 知情同意
病人知情权：病人有权了解自己的病情、治疗方案及转院事宜，并在充分了解后做出决定。
家属知情权：家属有权了解病人的病情、治疗方案及转院事宜，并在充分了解后做出决定。
知情同意书：病人或家属应在充分了解后签署知情同意书，证明已知晓并同意转院事宜。
10. 争议解决
争议解决方式：双方应友好协商解决争议，若协商不成，可提交仲裁委员会仲裁。
争议解决机构：仲裁委员会的具体名称、地址、联系方式等。
争议解决程序：仲裁程序的具体步骤、期限等。
11. 合同解除与终止
合同解除条件：合同因不可抗力、一方违约等情形导致无法履行时，可解除合同。
合同终止条件：合同履行完毕或双方协商一致后，合同终止。
解除与终止程序：合同解除或终止的具体程序，包括通知、文件等。
12. 法律适用与管辖
法律适用：本合同适用中华人民共和国法律。
管辖法院：争议解决机构所在地法院或双方协商一致的其他法院。
13. 合同生效与解除
合同生效条件：本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。
合同解除条件：合同在生效后，因不可抗力、一方违约等情形导致无法履行时，可解除合同。
合同解除程序：合同解除的具体程序，包括通知、文件等。
14. 其他约定事项
通知：双方通讯地址、联系方式等。
附件：本合同附件包括但不限于病历资料、知情同意书等。
本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
第二部分：第三方介入后的修正
15. 第三方介入
第三方定义：在本合同中，第三方是指除甲乙双方以外的，因合同履行需要介入合同关系中的其他自然人、法人或其他组织，包括但不限于中介方、评估机构、保险理赔机构等。
第三方介入目的：第三方介入的目的是为了协助甲乙双方更好地履行合同，提高合同履行的效率，保障各方权益。
第三方介入方式：第三方介入可以通过提供专业服务、技术支持、资金支持、信息提供等多种形式实现。
16. 甲乙双方责任
甲方责任：甲方应向第三方提供必要的信息和资料，确保第三方能够准确、及时地履行其职责。
乙方责任：乙方应与第三方保持良好沟通，协调第三方的工作，确保第三方的工作符合合同要求。
17. 第三方权利与义务
第三方权利：第三方有权根据合同约定，获得相应的报酬和服务费用，并在履行职责过程中享有合法权利。
第三方义务：第三方应按照合同约定，提供专业、高效的服务，确保其行为不违反法律法规，不损害甲乙双方的合法权益。
18. 第三方责任限额
责任限额定义：本合同中的责任限额是指第三方在履行职责过程中因自身原因造成损失时，甲乙双方同意第三方应承担的最高赔偿责任。
责任限额确定：责任限额应在合同中明确约定，可根据第三方提供服务的性质、风险程度、合同金额等因素综合考虑确定。
责任限额适用范围：责任限额适用于第三方在履行合同过程中因疏忽、过失或违反合同约定造成的直接经济损失。