温病学古今医案病案.ppt

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长春中医药大学
温病学教研室
2022 - 2023
#2022
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风温犯肺(《蒲辅周医案》,中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)
张某某,男,2岁,1959年3月10日因发热三天住某医院。住院检查摘要:血化验:白细胞总数27，400/立方毫米,中性70%,淋巴24%，℃，听诊两肺水泡音。诊断:腺病毒肺炎。病程与治疗:住院后,曾用青、链、合霉素等抗生素药物治疗。会诊时,仍高烧无汗,神昏嗜睡,咳嗽微喘,口渴,舌质红,苔微黄,脉浮数,乃风温上受,肺气郁闭,宜辛凉轻剂,宣肺透卫,方用桑菊饮加味。处方:
桑叶一钱 菊花二钱 连翘一钱五分 杏仁一钱五分 桔梗五分 甘草五分 牛蒡子一钱五分 薄荷八分 苇根五钱 竹叶二钱 葱白三寸 共进两剂。
药后得微汗,身热略降,咳嗽有痰,舌质正红,苔薄黄,脉滑数,表闭已开,余热未彻,宜予清疏利痰之剂。处方:
苏叶一钱 前胡一钱 桔梗八分 桑皮一钱 黄芩八分 天花粉二钱 竹叶一钱五分 橘红一钱 枇杷叶二钱 再服一剂。
微汗续出而身热已退,亦不神昏嗜睡,咳嗽不显,唯大便两日未解,舌红减退,苔黄微腻,脉沉数,乃表解里未和之候,宜原方去苏叶，加枳实一钱,莱菔子一钱,麦芽二钱。
服后体温正常,咳嗽已止,仍未大便,舌中心有腻苔未退,脉滑数,乃肺胃未和,拟调和肺胃,利湿消滞。处方:
冬瓜仁四钱 杏仁二钱 苡仁四钱 苇根五钱 炒枳实一钱五分 莱菔子一钱五分 麦芽二钱 焦山楂二钱 建曲二钱
服二剂而诸证悉平,食、眠、二便俱正常,停药食养痊愈出院。
【按语】此病为小儿风温,证属肺气郁闭,而投辛凉宣肺透卫法。患儿肺热症状显著，如咳喘、口渴、舌红，苔微黄。由于邪热内郁侵扰心神而出现神昏嗜睡。但蒲氏见其无汗，脉浮数而诊断为肺气郁闭。但和邪在肺卫证有所不同，但都有卫表腠理不通的病理特点，治疗上仍从辛凉宣透入手，且小儿稚阴稚阳之体，故用药不取荆芥、豆豉之品，而予桑菊饮清轻辛凉之剂, 宣肺以散上受之风,透卫以清在表之热。药后表郁得解，热势见减，继投清疏利痰之剂而见效。在其后又因小儿挟食滞，配合消食化滞之品，终获痊愈。本例病情重而用药轻清，没有采用大剂重投或苦寒沉降之品，符合“治上焦如羽，非轻不举”的治疗思想。
徐孩,发热六天,汗泄不畅,咳嗽气急,喉中痰声漉漉,咬牙嚼齿,时时抽搐,舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬,筋纹色紫,已达气关。前医迭进羚羊、石斛、钩藤等,病情加剧。良由无形之风温与有形之痰热,互阻肺胃,肃降之令不行,阳明之热内炽,太阴之温不解,有似痉厥,实非痉厥,即马脾风之重证,徒治厥阴无益也。当此危急之秋,非大将不能去大敌,拟麻杏石甘汤加减,冀挽回于什一。
　　麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱 天竺黄二钱 郁金一钱 鲜竹叶三十张 竹沥五钱冲 活芦稂一两, 去节。
　　二诊：昨投麻杏石甘汤加减,发热较轻,咬牙嚼齿，抽搐均定,佳兆也。惟咳嗽气逆,喉中尚有痰声,脉滑数,筋纹缩退,口干欲饮,小溲短赤,风温痰热交阻肺胃,一时未易清撤,仍击鼓再进。
　　麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱 广郁金一钱 天竺黄二钱 马兜铃一钱五分 冬瓜子三钱 淡竹沥五钱冲 活芦根二两, 去节。
　　三诊：两进麻杏石甘汤以来,身热减,气急平,嚼齿抽搐亦平,惟咳嗽痰多,口干欲饮,小溲短赤,大便微溏色黄。风温巳得外解,痰热亦有下行之势,脉仍滑数,余焰留恋,然质小体稚,毋使过之,今宜制小其剂。
　　净蝉衣八分 川象贝一钱五分 金银花三钱 冬桑叶三钱 通草八分 杏仁三钱 炙远志五分 连翘一钱五分 冬瓜子三钱 天花粉三钱 兜铃一钱五分 活芦根一两,去节 荸荠汁一酒杯冲。
二、风温痰热痉厥（《丁甘仁医案》,武进县医学会编,江苏科学技术出版社,1988年）
【按语】此属风温病，风热挟痰壅阻于肺，从而引动肝风。前医用羚羊、石斛、钩藤等凉肝息风之品，仅治其标，未治其本，故动风之症不解,且有寒凉阴柔之品遏阻，邪热不得外透，邪热内闭引动肝风。丁氏以麻杏石甘汤加减清热宣肺，降气化痰。热退喘平，则抽搐得止。邪势已去，阴液受伤，丁氏小制其剂以清涤余热，养阴肃肺化痰收效。
病者 陈百生将军,年四十六岁,寓天津广东路。
病名 风温兼伏气化热。
原因 因有事乘京奉车北上,时当仲夏,归途受风,致成温热病。
证候 其得病之翌日,即延为诊视。起居如常,惟觉咽喉之间有热上冲,咳嗽吐痰,音微哑,周身似拘束酸软。
诊断 脉象浮而微滑,右关重按甚实,舌苔白色。知此证虽感风成温,而其热气之上冲咽喉,实有伏气化热内动也。
疗法 病在初起,热虽不剧,而伏气之发动,必继有大热在后。宜少用表药解肌,重用凉药清里,石膏在所必需也。然膏粱之人其身体倍自郑重,当此病之初起而遽投以石膏重剂,彼将疑而不肯服矣,斯不得不先为开清解之剂也。
处方 薄荷叶三钱 连翘三钱 蝉退二钱 知母六钱 玄参六钱 天花粉六钱 生甘草二钱煎汤服。
效果 翌日复诊,言服药后,周身得微汗,而表里反大热, 咳嗽音哑益甚。言之似甚恐惧。诊其脉洪大而实,左右皆然。愚曰:君欲速愈乎?能听我用药,甚非难事,但重用生石膏四两,加粳米三钱,煎汤四茶钟,分四次徐徐温饮下,尽剂必愈,此事我能保险也。陈君闻之,欣然听从。遂命人向药房购整块生石膏(药房预轧细者恐溷有煅石膏)一斤,自轧细,秤准四两,加粳米三钱,煮至米熟,取清汤四钟,先温服一钟,后两点钟服一次,果尽剂而愈。
三、风温兼伏气化热案(《全国名医验案类编·张锡纯诊》,何廉臣选编,上海科学技术出版社,1959年)
【廉按】风温为新感,叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺”是也。伏气化热为伏热,张路玉所谓“凡病伤寒而成温,发于夏至以后者为热病”是也。方用表里双解。周身得微汗,而诸症反益甚者,胃家燥热上蒸故也。故用重量生石膏清燥解热。妙在将石膏同粳米煎汤乘热饮之,俾石膏寒凉之性,随热汤发散之力,化为汗液,尽达于外,所以人欲发汗者,饮热茶不如饮热稀粥也。
城东章某,得春温时病。前医不识,遂谓伤寒,辄用荆、防、羌、独等药。一剂得汗,身热退清,次剂罔灵,复热如火,大渴饮冷,其势如狂。更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,不但热势不平,更变神昏瘛疭,急来商治于丰。诊其脉,弦滑有力；视其舌,黄燥无津。丰曰:“此春温病也,初起本宜发汗,解其在表之寒,所以热从汗解。惜乎继服原方,过汗遂化为燥,又加苦寒遏其邪热;以致诸变丛生。当从邪入心包,肝风内动治之。”急以祛热宣窍法(连翘、犀角、川贝母、鲜菖蒲、至宝丹),加羚角、钩藤。服一剂,瘛疭稍定,神识亦清,惟津液未回,唇舌尚燥,守旧法,除去至宝、菖蒲,加入沙参、鲜地,连尝三剂,诸恙咸安。
四、春温过汗变症(《时病论》,人民卫生出版社,1964年)
【按语】春温新感引动伏热，初起表里同病。本应解表清里并用，前医误为伤寒，首用辛温解表法，一剂热从汗解。转而应清泄里热，亦不失为先表后里之之治。惜乎继服原方，反致里热鸱张，津液耗伤，故见复热如火,大渴饮冷等阳明热炽津伤之症。此时治疗应大剂辛凉清热，养阴生津，或可控制病情的发展。但更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,苦寒沉降，遏其伏热外泄；苦燥又伤阴，反致伏热内陷心包，引动肝风而出现神昏瘛疭之变。故雷氏急予祛热宣窍法加羚角、钩藤凉肝息风，一剂见效。守前法，除去至宝、菖蒲,加入沙参、鲜地等以养阴液，热去津回，诸恙咸安。
五、春温热结阳明(《王孟英医案》,上海科学技术出版社,1989年)
王皱石弟患春温,始则谵语发狂，连服清解大剂,遂昏沉不语,肢冷如冰,目闭不开,遗溺不饮、医者束手。孟英诊其脉弦大而缓滑,黄腻之苔满布,秽气直喷。投承气汤加银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲,下胶黑矢甚多,而神稍清,略进汤饮。次日去硝黄,加海蛰、莱菔、黄连、石膏,服二剂而战解,肢和苔退,进粥……不劳余力而愈。