2022医学影像学在食管癌治疗决策中应用的专家共识.docx

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食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率分别位居我 国恶性肿瘤中的第6位和第4位， ［1］。我国食管癌超过90%为鳞状细胞癌（简称为"鳞癌 "），以中晚期肿瘤为主［2,31尽管近年来靶向药物及免疫检查点抑制 剂等治疗方式有突破性进展，但手术切除及放化疗仍然是食管癌的主 要治疗方式［3,4,5,6J根据食管癌治疗前临床分期不同（表1），可 采取内镜微创切除、根治性手术切除、新辅助放化疗后手术切除或者 单纯放化疗等不同的治疗策略［4,5,6,7J目前，病理学检查仍然是食 管癌诊断的金标准，但医学影像检查结果是食管癌临床分期的主要依 据［4,5,6,71在食管癌治疗决策中起到关键性的作用。参考国内外研 究进展及行业专家意见，中国医院协会介入医学分会就医学影像学在 食管癌治疗决策中的选择及应用形成以下共识，供同道参考。
表1食管癌TNM 分期标准（UICC/AJCC 2017年第8版）
原发肿瘤（T）
TX原发肿瘤无法评估
T0没有原发肿瘤证据
Tis重度不典型增生，定义为恶性细胞未突破基底膜
T1肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层
T1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层
T1b
肿瘤侵犯粘膜下层
原发肿瘤（T）
T2肿瘤侵犯固有肌层
T3肿瘤侵犯食管外膜
T4肿瘤侵犯食管邻近组织器官
T4a肿瘤侵犯胸膜、心、包、奇静脉、膈肌或腹膜
T4b肿瘤侵犯其他邻近组织，如主动脉、椎体或气管
区域淋巴结（N）
NX区域淋巴结转移不能确定
N0无区域淋巴结转移
N11〜2枚区域淋巴结转移
N23〜6枚区域淋巴结转移
N3》7枚区域淋巴结转移
远处转移（M ）
MX远处转移不能确定
M0无远处转移
M1有远处转移 备注：TNM :肿瘤淋巴结转移(tumor node metastasis );
UICC :国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control );
AJCC :美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer) o
一、食管癌内镜切除前影像诊断策略
（一）食管癌内镜切除的适应证
内镜下切除早期食管癌，术后恢复快，并发症少，对患者的消化 功能影响小，而且还可以提供准确的组织病理学信息，适用于早期肿 瘤，尤其是无法耐受外科手术的患者［3,4,5,6J早期食管癌适合微创 切除的主要原因是淋巴结转移率低，单纯切除原发病灶有望获得很好 的预后。食管癌淋巴结转移与肿瘤分期密切相关，T1期淋巴结转移率 %〜%，其中T1b期转移率17%〜30%，而T1a期仅为 %〜%［8,9,10,11］。除了浸润深度以外，T1期肿瘤淋巴结转移 风险还与肿瘤分化程度及病灶大小相关。有学者认为低分化或者大于 2 cm的T1a期腺癌应该采用手术切除，而小于2 cm并且不伴有脉管 侵犯的T1b期高分化肿瘤可以推荐采用内镜切除［9］。当然，内镜切除 目前主要适用于T1a期食管癌［4,5,6。《2019年版美国国立综合癌 症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN ）食 管癌和食管胃结合部癌指南》建议，T1aN0M0 期食管癌首选内镜下 粘膜切除和粘膜剥离术进行治疗［4］。《中国食管癌诊疗规范（2018 年版）》早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证定为：病变 局限在上皮层或粘膜固有层的食管癌、食管粘膜重度异型增生［5］。相 对适应证定为：病变浸润粘膜肌层或粘膜下浅层，未发现有淋巴结转 移的临床证据［5］。若术前判断病变浸润至粘膜下深层及以上，原则上 应行外科手术治疗［5］。2020年中国临床肿瘤学会《食管癌诊疗指南》 将内镜下切除食管癌的适应证定为T1aN0M0［6］。
（二）早期食管癌的影像检查技术比较
T1a期食管癌内镜切除与手术切除的生存预后无区别，但是前者 因保留食管可以保证患者生活质量［3,12］。通过影像学方法诊断T1a 期食管癌是决定是否适合内镜切除的关键［4,5,6］在各种检查手段中， 食管内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS ）组织分辨率优 于电子计算机断层扫描（computer tomography ，CT）和正电子发 射计算机断层显像（positron emission tomography，PET），而且 具有实时动态显像的优点，是目前常用的早期食管癌T分期诊断工具 ［3,4,5,6J EUS可显示食管壁粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌 层、外膜层5层结构，早期食管癌EUS典型表现为局限于粘膜层且不 超过粘膜下层的低回声病灶［13］。一项基于1 019例T1期食管癌的 荟萃分析显示，术前EUS评价食管壁肿瘤侵犯深度的准确性为89%， 其中诊断T1a食管癌的敏感性和特异性分别为85%（95% CI： 82%〜 88% ）和87% （95% CI： 84%〜90%），诊断T1b食管癌的敏感性 和特异性分别为86%（95% CI： 82%〜89%）和86%（ 95% CI： 83%〜 89%）［14］。另一项综合2 880例不同分期食管癌的荟萃分析显示， 虽然术前EUS诊断T分期的总体准确性仅为79%，但是诊断T1a期 和T1b期食管癌的敏感性分别为84%（ 95% CI： 80%〜88%）和83%
（95% CI： 80% 〜86%），特异性分别为 91%（ 95% CI： 88% 〜94% ） 和89% （ 95% CI： 86%〜92% ）［15］。由于T1a期肿瘤淋巴结转移风 险较低，术前EUS诊断T1a的肿瘤可以成为内镜手术治疗比较可靠的
判定指标［8,9,10,11］ CT扫描食管壁厚度大于3 mm可以见于食管
癌，但也可见于良性肿瘤、炎症及纤维化等病变［16］。尽管CT多平面 重建及仿真内窥镜技术可用于食管癌的T分期，准确率达到88%〜 %，但是病例样本量较小，并且以进展期肿瘤为主，无法对T1 期肿瘤进一步细分［17,18］。由于PET-CT及CT的软组织分辨率不够 高，其诊断食管癌T1分期的准确性不如EUS ( 42% vs 71% ) ［19］。 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI )的软组织分辨 率明显优于CT及PET-CT，3. 0 T MRI的Radial VIBE成像序列对 T1/T2期食管癌的分期准确性和EUS相仿(90. 5%〜1
% vs 1% )， 对于T3/T4期食管癌的分期准确性高于EUS ( 81. 8%〜% vs % ) ［20］。随着技术进步，预临床验证阶段的7. 0 T MRI可望实 现高组织分辨率成像，如扩散加权成像(diffusion-weighted images，DWI )及其表观扩散系数图(apparent diffusion coeffecient，ADC )、分数各向异性图(fractional anisotrophy map， FA map )及方向编码彩色分数各向异性图(direction-encoded color fractionalanisotrophy map )等序列可以清晰显示离体食管壁粘膜 上皮、粘膜固有层、粘膜肌层、粘膜下层、内环肌、肌间结缔组织、 外纵肌和外膜8层结构，肿瘤T分期准确性达到1%，表明MRI 在食管癌T分期方面具有远期应用前景［21, 22］。
早期食管癌影像诊断方法选择
早期食管癌EUS典型表现为局限于粘膜层且不超过粘膜下层的 低回声病灶，相比其他检查手段具有更高准确性［13］。而目前MRI对 于T1a和T1b期食管癌也显示出较好的鉴别能力［23］,但普及性不及 EUS ,尚待进一步推广［6］。总体来说，目前临床上EUS是诊断T1a 期早期肿瘤，决定是否适合内镜微创切除食管癌的主要影像学检查手 段，有条件时，MRI也可以作为检查方法［4,5,6］
二、食管癌根治性手术前影像学评估策略
（一）食管癌根治术的适应证及禁忌证
2019年版《NCCN 食管癌及食管胃结合部癌指南》建议T1bN0 食管癌手术切除，T1bN +或T2〜4aN0〜N +食管癌患者推荐术前放 化疗或直接手术，而T4b期食管癌、多发和多站淋巴结肿大、食管胃 交界部肿瘤伴锁骨上淋巴结转移、伴远处转移的IV期肿瘤是手术禁忌 证［4］。《中国食管癌诊疗规范（2018年版）》对于病变长度大于3 cm、 宽度大于3/4周径、侵及粘膜下层的早期（T1N0M0 ）食管癌患者， 建议行外科手术治疗，T1b〜3N0〜1M0食管癌推荐首选外科手术治 疗，而T4b、N3、M1是手术禁忌证［5］。2020年中国临床肿瘤学会
《食管癌诊疗指南》建议临床诊断T1b〜2N0的胸段食管癌首选外科 手术治疗，T1b〜2N+或T3〜4aN0〜N +的胸段食管癌则推荐术前 放化疗，而T4b期食管癌、食管胃交界部肿瘤伴锁骨上淋巴结转移、 伴有远处转移的V期肿瘤是手术禁忌证［6］。
（二）T4b食管癌影像诊断方式决策
按照临床诊疗规范，根治性手术前需要排除T4b食管癌。2019 年版《NCCN 食管癌及食管胃结合部癌指南》推荐EUS、CT、PET-CT 作为进展期食管癌的常规检查［4］。结合国情，2020年中国临床肿瘤 学会《食管癌诊疗指南》推荐增强CT、颈部超声、EUS作为分期诊断 的主要检查手段，必要时使用支气管内镜超声(endobroncheal ultrasonography，EBUS ) ［6］。食管与周围重要器官之间的脂肪间 隙消失被认为是CT或PET-CT诊断T4b期肿瘤的重要参考依据，其 敏感性及特异性分别为1%和80%，但当脂肪组织受肿瘤组织压迫 或者放疗反应会导致评价不准［24］。T4b期肿瘤侵犯的重要器官包括 大血管和气管等。大血管搏动容易影响成像质量，早期CT扫描速度 慢，诊断食管癌侵犯主动脉的效果欠佳［25］。近年来多层螺旋CT增强 扫描明显提高血管评价的准确性， mm作为主动脉侵犯的标准，其诊断的敏感性、特异性、准确性、阴 %、%、%、%，和 %［26］。另一项关于CT与EUS诊断食管癌侵犯主动脉的对比研 究显示，CT诊断主动脉侵犯的准确性、敏感性和特异性分别为91. 3%、 33. 3%%，EUS诊断主动脉受侵犯的准确性、敏感性和特异性 分别为98. 7%、87. 5%和99. 3%，CT联合EUS诊断主动脉受侵犯的 准确性、%、%%，对比显示 EUS诊断主动脉受侵犯的准确性最高，而联合CT之后并不会提高诊 断效能［27］。食管癌手术的禁忌证还包括主气道受侵犯，CT成像可表 现为气管或左主支气管壁受压变平或者出现压痕，该征象诊断气管受
%〜1% ,特异性为68%~98%,准确性为
74%〜97% ,差异比较大［24］。而EUS、EBUS及常规支气管镜诊断 气管侵犯的准确性分别为85%、91%和78% ,其中EBUS优于EUS 和CT ,而常规支气管镜检查无明显优势［28,29,30,31,32,33。总体而 言，EUS诊断T4b期食管癌有一定的优势。不过也有研究显示EUS 与CT诊断T4b肿瘤的准确性差异不明显，虽然CT联合EUS后检测 的特异性由20%提高至4 0% ,但其敏感性无显著区别(87% vs 88 % ) , EUS对评估已行颈部超声和胸腹部CT检查的食管癌患者不 会带来额外益处［34］。此外EUS有探测深度限制，容易受食管狭窄影 响，诊断食管癌的失败率可达14%〜17% ,并且高度依赖于操作者经 验［35, 36, 37LMRI对进展期食管癌的分期诊断有一定的价值［38, 39］。
1. 5T MRI心电门控序列区分＜T4a期和T4b期肿瘤的敏感性、特异性 和准确性分别为86%〜1%、67%〜84%和75%〜87%［28,40］,诊 断支气管或主动脉侵犯的正确率为67%〜1%［25,28,41,42,43］。尽 管NCCN 等指南未将MRI推荐为常规检查手段，但其评价T4b食管 癌的诊断准确性与CT相近，而且具有无辐射、多参数成像等优势， 食管癌分期诊断的应用前景值得期待［4,5,6,24,44』总体而言，CT检 查简便易行，可作为评价食管癌可切除性的初诊方法，尤其是不适合 EUS检查的患者；当CT无法可靠地排除T4b期肿瘤，有必要使用EUS 或EBUS进一步评估。
食管癌转移淋巴结影像诊断决策
淋巴结转移是影响食管癌手术预后的重要因素，淋巴结转移患者
(N1-3)术后5年生存率显著低于无淋巴结转移者(18%〜47% vs 70%〜92% ) ［45,46,47］。多发和多站淋巴结肿大、远处非区域性淋 巴结转移是食管癌手术禁忌证［4,5,6。食管癌可以发生颈部、纵隔及 腹部淋巴结转移。常规超声(ultrasonography，US )是检测颈部淋 巴结转移最经济简便的一种方法［48］。2020年中国临床肿瘤学会《食 管癌诊疗指南》建议超声怀疑淋巴结转移者行超声引导下淋巴结穿刺 活检［6］。与检查价格昂贵的PET-CT对比，颈部US检测淋巴结转移 的敏感性和特异性无显著差别［49］。而颈部CT检查阴性的患者中， US联合穿刺活检可额外发现5% ( 9/174 )患者有淋巴结转移［50］。 对于常规超声难以探测的纵隔淋巴结，可以使用食管超声(EUS )检 测，转移性淋巴结主要表现为直径大于1 cm、圆形或类圆形的均质低 回声病灶［48］。一项荟萃分析显示，对于检测区域淋巴结转移，EUS 的敏感性优于CT和PET-CT (80% vs 50% & 57%
)，但是特异性不
及后两者(70% vs 83% & 85%) ［51］。因为超声探测深度有限，难
以检测远离食管的淋巴结，CT及PET-CT可以起补充作用。增强CT 可以提高对淋巴结转移诊断的敏感度，淋巴结短径大于1 cm、不均匀 强化是CT诊断淋巴结转移的标准［17］。尽管文献报道PET-CT测量标 准摄取值(standardized uptake value， SUV )大于2. 5可作为转移 淋巴结的诊断标准［52］，临床经验上PET-CT显示淋巴结失去正常形 态，无明显淋巴结门结构，放射性明显增高，诊断转移的可靠性最高; 仅失去正常形态的小于1 cm的淋巴结，如果没有明显高代谢，并不 能排除淋巴结转移；如果是虽然淋巴结大于1 cm,代谢活跃，只要正 常淋巴结形态存在，诊断转移淋巴结需谨慎；淋巴结大于1 cm、但没 有代谢活跃可排除转移瘤。但这仅限于诊断经验，具体的诊断效能需 要大数据分析。不过CT及PET-CT难以区分食管癌及癌旁淋巴结， 需要EUS加以诊断［51LMRI具有软组织分辨率高的优势，但是由于 MRI成像参数差异，目前缺乏淋巴结检测的大规模数据库。几个小样 本研究显示，MRI诊断淋巴结的敏感性、特异性分别是38%〜62%、 68%〜85%，使用钆对比剂可将检测的敏感性和特异性分别提高至 1%和78%，而使用SPIO对比剂的检测的敏感性和特异性分别可 达到 1% 和 %［5 3,54］。另有研究显示，PET-MRI、EUS、PET-CT %、%、66. 7%和 50. 0%，PET-MRI综合代谢信息及良好软组织分辨率的优势，诊断食 管癌淋巴结转移有一定的优势［52］。由于MRI未广泛应用于食管癌淋 巴结检测，目前缺乏具有足够说服力的研究数据。影像组学 (radiomics )通过计算机挖掘和处理CT、MRI等影像图像蕴含的海 量信息，构建预测模型，在判断食管癌淋巴结转移方面有较好的潜力， 其临床价值有待前瞻性多中心研究进一步验证［55, 56, 57, 581总的来 说，常规超声及EUS可以作为术前详细区分食管癌区域淋巴结的主要 检测方法，CT及PET-CT可以对超声无法检测的淋巴结起补充作用。
食管癌远处转移影像诊断决策
肿瘤远处转移是食管癌手术的禁忌证［4,5, 6。超声作为一种经济 简便的筛查方法，常用于腹部转移瘤诊断，CT、单光子发射计算机断 层扫描技术（single photon emission computerized tomography , SPECT）和MRI分别对肺部、骨骼及脑转移瘤比较敏感。虽然螺旋 CT评价大于1 cm转移灶的准确性达到90%，但是血行转移和腹腔转 移的敏感性仅为46%〜81%［59,60］。2020年中国临床肿瘤学会《食 管癌诊疗指南》则建议CT怀疑肝脏转移者接受腹部MRI增强检查［6］。 PET的敏感性优于CT ,结合CT的定位优势，PET-CT诊断远处转移 瘤的敏感性、特异性分别可达69%〜81%及91%〜93%［61,62］。目 前PET-CT是评价远处转移瘤的金标准［63LPET-CT检测远处转移瘤 可以使20%食管癌初诊患者避免不必要的手术［64］。总的来说， PET-CT是排除远处转移的最优手段，但在考虑费用因素或者基层医 院无PET-CT设备时，可以选择其他检测方法，比如头颅CT或MR 排除脑转移瘤、胸部CT排除肺转移和纵隔淋巴结转移，颈部超声排 除颈部、锁骨上淋巴结转移瘤，超声或MRI排除内脏转移瘤，骨扫描 排除骨转移瘤。