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2022年《贵州省医疗机构制剂基本情况表》.docx

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贵州省医疗机构制剂基本情况表
医疗机构名称（盖章）
社会信用代码
医疗机构制剂许可证编号
联系人
联系电话及电子邮箱
剂名称

（注册制、备案制）

（或备案号）

国家医保编码

（备案）规格
格

（自制倭托配制）

剂使用范围
单位承诺
本表格所列明担一切责任。
日的所有内容及其他相关文件均为真实信息。如提供任何虚1
申报
填表
反、错误或欺诈信息，愿意承
单位：（盖章）
日期：年月日

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