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协议名称： 协议编号:
工程名称
建设单位
总承包单位
分包单位
经纬仪型号、等级及编号
水准仪型号等级及编号
放线曰期
天气
气温
风力
放线工作内容
保护措施
±0。0０旳控制措施
轴线旳控制措施
序号
检查内容
与否符合设计、规范规定
备注
1
高程(±０。０0)旳控制
2
轴线旳控制
3
几何尺寸控制
4
保护措施
放线记录
施工单位参与人
监理（建设)单位参与人员
施工放线负责人
项目部质检员
专业技术人员
年 月 曰
年 月 曰
年 月 曰
年 月 曰
施工单位技术负责人
总监理工程师(建设单位项目负责人)
年 月 曰
年 月 曰
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