肝病患者肠外营养指南.docx

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北京三〇二医院肝衰竭治疗争论中心 汤勃、王慧芬
欧洲肠外肠内养分学会〔ESPEN〕于 2025 年公布了肝病患者肠外养分指南，目的是供给基于证据的肝病肠外养分建议。指南选择了酒精性脂肪性肝炎〔ASH〕、肝纤维化〔LC〕和急性肝衰竭〔ALF〕作为代表性肝病进展详述。指南由跨学科专家组依据公认的标准和 1985 年以来的相关争论而起草，公布于 ESPEN 网站。有关建议的证据分级承受 ABC 三级：A 级为多个随机临床试验或荟萃分析，B 级为一个随机比照或非随机临床试验，C 级为专家共识、病例观看或医疗标准。现将指南要点介绍如下。Clin Nutr. 2025 Aug;28(4):436-44. Epub 2025 Jun 11.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.
Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.
指南首先给出了总体意见：肠外养分可改善养分不良的 ASH 患者养分状况和肝功能；肠外养分对于患有肝纤维化和严峻肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期〔含肝移植〕肠外养分是安全的，并可削减并发症；对于肠内养分缺乏或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外养分也是安全的二线选择。
一、酒精性脂肪性肝炎
1、ASH 患者应用肠外养分的指征和时机
推举：对于中度或者重度养分不良 ASH 患者，经口或肠内养分方法不能满足需求，应马上开头肠外养分支持〔A〕；假设 ASH 患者能够经口或经肠道猎取足够养分，但必需禁食 12h 以上的〔包括夜间禁食〕，应当赐予葡萄糖每日2～3g/kg 静注；假设禁食超过 72h，须赐予全胃肠外养分支持〔C〕。
已有文献指出 ASHⅢ度患者推断养分不良状态的预后价值。推举使用简洁的床旁方法如“客观整体评估法〔SGA〕”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。
有 7 个临床试验承受常规氨基酸溶液争论了肠外养分对经口养分的补充作用。经口摄入热量范围是13～39kcal/kg；肠外途径赐予每日 35～130g 氨基酸，供给200～3000kcal/d 热量。全部争论结果均说明，患者死亡率没有变化〔这可能是由于受试者中包括了病情一般的低风险患者〕。假设仅仅用临床评价对肝性脑病进展分级的话，增加氮质摄入并没有不良作用。多数受试者养分状态在内脏蛋白〔visceral proteins〕指标方面有改善，肝功能〔半乳糖去除、血清胆红素〕亦有进步。
肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储藏即耗竭，代谢状态类似安康人群的持续饥饿状态。有争论说明肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢，因此推举静脉赐予此类禁食患者以葡萄糖，速率等同于内源性肝糖合成。
〔二〕能量摄入
推举：临床实践中，可以安全地认为 ASH 患者的能量需求是根底代谢率的 倍〔C〕。
一项争论说明，ASH 患者静息能量消耗的推测值和测量值之间的差异，与安康比照人群并无不同。然而，以 24h 尿肌酐排泄量评估的话，由于 ASH 患者的总肌肉量下降，使能量消耗相对上升。
使用 Harris-Benedict 公式计算肝硬化患者的根底代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其抱负体重〔ideal weight〕。不过，在一组 10 例肝硬化患者队列中，对 4 名患者全面测量的结果提示，计算能量消耗时不应当无视腹水量。
〔三〕完全肠外养分时的养分素摄入
推举：以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占 50%～60%的非蛋白质能量需求〔C〕；脂肪 n26 非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占 40%～50%的非蛋白质能量需求〔C〕；轻中度养分不良患者，；严峻养分不良患者则为每日 〔C〕；水溶性和脂溶性维生素、矿物质、微量元素必需从肠外养分开头时即每日赐予〔C〕； 上述推举意见类似于肝硬化患者的肠外养分——实际上很多 ASH 患者已存在肝硬化。目前还没有关于 ASH 患者肠外养分剂数量、成分的系统评价试验。
与传统基于大豆油的长链甘油三酯乳剂〔n26∶n23=8∶1〕相比，由于参加了中链甘油三酯和/或橄榄油和/或鱼油，型脂肪乳有着较低的 n26 不饱和脂肪酸，削减了对白细胞和免疫功能的抑制，也削减了模拟促炎调整因子的可能。
全部水溶性维生素，特别是硫胺素〔维生素 B1〕、吡哆辛〔维生素 B6〕、烟碱〔维生素 PP〕和叶酸，以及脂溶性维生素应当按标准全胃肠外养分〔TPN〕剂量每日赐予。为避开 Wernicke”s 脑病的风险，在赐予酗酒患者静注葡萄糖前，应先输入维生素B1。最近，有争论推举赐予大剂量维生素 B1 以预防 Wernicke”s 脑病〔250mg 肌注，1/d，3～5d〕或者治疗〔500mg 肌注，3
次/d，2～3d〕。黄疸患者往往由于胆汁淤积导致维生素 K 吸取不良，可能需要静脉赐予维生素 K 以订正。
微量元素应当按标准 TPN 剂量每日赐予。推举每日赐予 2 次正常需求量的锌离子〔2×5mg/d〕。养分不良的 ASH 患者进展为“再进食综合征〔refeeding syndrome〕”的风险很高，故需要额外的磷酸盐、钾离子、镁离子以及水溶性维生素。
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二、肝硬化
〔一〕肝硬化患者应用肠外养分的指征和时机
推举：对于中度或者重度养分不良 ASH 患者，经口或肠内养分方法不能满足需求，应马上开头肠外养分支持〔C〕；假设肝硬化患者能够经口或经肠道猎取足够养分，但必需禁食 12h 以上的〔包括夜间禁食〕，应当赐予葡萄糖每日2～3g/kg 静注；假设禁食超过 72h，须赐予全胃肠外养分支持〔C〕；伴有咳嗽、吞咽反射受限的脑病患者，假设无气道保护措施，应考虑肠外养分〔C〕； 经口或肠内养分方法不能满足需求的术后肝硬化患者，应早期赐予肠外养分〔A〕；肝移植后应尽早开头术后养分供给，首选肠内养分，肠外养分备选〔C〕；目前，还不能明确推举静脉赐予谷氨酰胺或精氨酸以削减供体或者器官的缺血再灌注损伤〔C〕。已有很多描述性争论说明，蛋白质养分不良肝硬化患者的并发症发病率和死亡率都更高，且肝移植后的生存率也降低。
除了无家可归的酗酒者之外，养分不良的发生率、严峻程度与肝病病因学无关，但确实与肝病程度成正相关。蛋白质养分不良的发生率在 Child-Pugh A 级患者中约占 20%，而C 级患者中则超过 60%。经口摄入较少是死亡率上升的推测因素——多项关于肠道养分的争论说明，自发进食最少的肝硬化患者，其死亡率最高。目前尚缺乏对无 ASH 的肝硬化患者系统性肠外养分的临床试验。
简洁床旁方法如 SGA 或者人体测量学即可鉴别养分不良状态，使用更简单的计分系统并未表现出优势。
肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储藏即耗竭，代谢状态类似安康人群的持续饥饿状态。有争论说明肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢，因此推举赐予此类禁食患者静脉葡萄糖，速率等同于内源性肝糖合成。
由于嗜睡和意识运动障碍，稍微脑病〔Ⅰ～Ⅱ度〕患者的经口摄食也往往缺乏，故可能需要管饲以保证足够养分供给。伴有咳嗽、吞咽反射受限的严峻脑病患者，假设无气道保护措施，应考虑肠外养分。目前还没有争论系统比照肝性脑病患者中肠道养分和肠外养分的差异。
养分不良肝硬化患者在腹部手术之后的并发症发病率和死亡率上升。争论认为，相对于仅仅赐予补液和电解质，赐予内脏手术后的肝硬化患者以肠外养分有助于削减并发症。
同样，相对于仅仅赐予补液和电解质，肝移植术后养分有助于缩短机械通气和 ICU 住院时间。一项直接比照肠外养分和早期肠道养分的争论说明，这两种策略均可有效保持患者养分状态；但移植后 12h 内即赐予肠道养分者，其病毒感染率更低，氮质保持〔nitrogen retention〕较好。
目前还不明确静脉赐予大剂量谷氨酰胺或精氨酸，在削减供体或者器官的缺血再灌注损伤方面的价值。
〔二〕能量摄入
推举：临床实践中，可以安全地认为肝硬化患者的能量需求是根底代谢率的 倍〔C〕。
一般来说，静息能量消耗测量值和公式推测值〔Harris-Benedict，Schofield 等〕根本全都；但是在肝硬化患者，有 30%～35% 患者的测量值高于推测值〔代谢亢进〕，有 18%患者的测量值低于推测值。假设可能，应承受间接测热法〔indirect calorimetry〕 测量静息能量消耗值。争论提示，肝硬化患者代谢亢进与肝移植后不良结局和生存率降低有关，并随着机体改善而回归正常。诊断代谢亢进需要间接测热法，然而绝大多数临床医师都无法常规开展这种方法。对肝硬化患者的整体能量消耗测量值，大约为根底代谢率的 130%。病情稳定肝硬化患者的膳食性产热和特定机体活动所产生的能量消耗，与安康人群无明显差异，但自发性的机体活动水平，肝硬化患者则明显低下。明显，能量需求增加，同时机体活动削减，反响了身体状态恶化。
使用 Harris-Benedict 公式计算肝硬化患者的根底代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其抱负体重〔idealweight〕。不过，在一组10 例肝硬化患者队列中，对 4 例患者全面测量的结果提示，计算能量消耗时不应当无视腹水量。
肝移植患者的能量需求与其他进展大型腹部手术患者根本全都。一般来说，非蛋白质能量供给到达 倍的静息能量消耗就足够了。一个纵向争论说明，术后代谢亢进状态在移植后第10d 到达顶峰，大约为理论根底代谢率的124%；6～12 个月之后，测量值和理论值之间就不存在差异了。
〔三〕养分素摄入——一般原则
推举：假设肠外养分是唯一的养分来源，从一开头就应静脉赐予大分子和小分子养分素〔C〕；以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占 50%～60%的非蛋白质能量需求〔C〕；应尽力避开肠外养分相关性高血糖〔A〕；假设发生高血糖，将葡萄糖输入量降低为每日 2～3g/kg，并赐予静脉胰岛素〔C〕；脂肪 n26 非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占 40%～50% 的非蛋白质能量需求〔C〕；
即使是 Child A 级肝硬化患者，其氧化燃料的利用特点也表现为禁食状态下脂质氧化速率增加并常常发生胰岛素抵抗。胰岛素抵抗对骨骼肌代谢的影响如下：葡萄糖摄取削减，非氧化性葡萄糖加工如糖原合成亦下降，同时葡萄糖氧化和乳酸合成保持正常水平。15%～37%患者进展为显性糖尿病，预后不良。
无论何种病因，保持正常血糖水平均有助于提高重病患者的存活率；但同时应竭力避开低血糖。
术后早期往往由于胰岛素抵抗导致的血糖波动，此时应削减葡萄糖输入以掌握高血糖〔更大剂量的胰岛素不能改善葡萄糖氧化〕。
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免疫抑制剂他克莫司〔tacrolimus〕有致糖尿病的可能性，必要时应降低其剂量至 3～8ng/ml 的底限，同时亦不致引发排斥反响。
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只有少数临床试验涉及静脉输入氧化燃料中碳水化合物和脂肪的最正确比例。肝硬化患者的脂质氧化和血浆去除力量根本正常。有两个试验承受葡萄糖与脂肪按卡路里 40～50∶50～60 进展配比。一项争论认为同时输入葡萄糖和脂肪，比单独赐予葡萄糖更好。相对于纯大豆油乳剂，更低的 n26 非饱和脂肪酸含量〔MCT/LCT 乳剂〕有助于改善肝移植患者网状内皮系统功能。与传统基于大豆油的长链甘油三酯乳剂〔n26∶n23=8∶1〕相比，由于参加了中链甘油三酯和/或橄榄油和或/鱼油，型脂肪乳有着较低的 n26 不饱和脂肪酸，削减了对白细胞和免疫功能的抑制，也削减了模拟促炎调整因子的可能。
〔四〕养分素摄入——氨基酸
推举：，对于伴有严峻养分不良的失代偿性肝硬化患者则为每日 〔A〕；轻度肝性脑病患者〔≤Ⅱ度〕可以直接使用标准氨基酸制剂；重度肝性脑病患者〔Ⅲ～Ⅳ度〕则应使用含较多支链氨基酸和较低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制剂〔A〕。
代偿性肝硬化患者的肠外养分中，无需特地使用“肝病配方”的氨基酸制剂；各项争论中，伴有严峻肝性脑病的肝硬化患者的氨基酸供给量从每日 ～ 不等，～ 不等。有几项争论对蛋白质需求进展了详尽的系统争论，结果觉察，相对于安康人群每日 的最低蛋白需求
量，稳定肝硬化患者需要更多的蛋白质，推举剂量为每日 。
伴有严峻肝性脑病肝硬化患者的肠外养分中，应使用肝病配方氨基酸制剂，支链氨基酸比例较高〔 35%～45%〕，而色氨酸、芳香氨基酸和含硫基氨基酸比例较低，有助于订正肝硬化氨基酸比例失衡。某些国家使用“昏迷配方”——仅含有支链氨基酸或者支链氨基酸外加假设干可能改善肝性脑病的药物。但此类制剂组分不完整，仅可用于临时药物性订正氨基酸失衡，而不能作为肠外养分的氮质来源局部。
有 7 个不同性质的临床试验对支链氨基酸治疗肝性脑病的作用进展了争论，结论相互冲突。对这些争论进展荟萃分析觉察，支链氨基酸制剂有助于改善意识状态，但没有明确提高生存率。肝硬化患者的更致命的严峻并发症如感染、出血可导致肝性脑病恶化，故基于支链氨基酸的肠外养分不能改善短期生存率并不惊异。另外一份综合了 7 个随机比照试验〔397 个急性肝性脑病患者〕的系统分析说明，静脉赐予支链氨基酸能够明显改善脑病进程，但不能降低死亡率。近觉察，由于血红蛋白中缺乏异亮氨酸，上消化道出血后肠道吸取血红蛋白可导致高血氨；单独赐予异亮氨酸，即可订正这种高血氨状态。虽然还没有市售异亮氨酸制剂，但某些特别的肝病配方里包括了高浓度的异亮氨酸、亮氨酸和缬氨酸。
进展肝切除术、食道截断术或者脾脏分流术的肝硬化患者，即使在术后肠外养分中使用常规氨基酸制剂〔50g/d〕，而不是支链氨基酸配方制剂〔40g/d〕，并未增加肝性脑病发生率。肝移植术后使用常规氨基酸或者支链氨基酸，也没有明显差异。
肝移植后，患者存在明显的氮流失和长达 28d 的负氮平衡状态，故有必要增加蛋白或者氨基酸供给，～ 。检测术后尿氮排出量有助于评估个体氮质需求。
动物试验说明，使用中等量碳水化合物、脂肪〔长链脂肪酸和鱼油〕及氨基酸保持脑死亡肝脏供体的养分平衡，有助于提高移植器官的功能。目前还不明确静脉赐予大剂量谷氨酰胺或精氨酸，在削减人类供体或者器官的缺血再灌注损伤方面的价值。
〔五〕水、电解质、维生素、微量元素
推举：水、电解质、水溶性和脂溶性维生素、矿物质、微量元素必需从肠外养分开头时即每日赐予〔C〕。
即使是 Child A 级肝硬化患者，其机体机构也发生了重大变化——蛋白流失、总体水分增加，因此虽然同时发生盐分潴留，却未必消灭高血钠。另一方面，钾离子、镁离子、磷酸盐和其他细胞内电解质常常缺乏。一份早期争论认为，伴有腹水的肝硬化患者假设承受肠外养分，其对利尿剂的敏感性低于承受经口养分的患者。
基于比照争论，微量养分素的使用尚无明确建议。赐予微量养分素，除了能预防或者订正特定的缺失状态，没有其他被证明的治疗作用。
赐予锌离子和维生素 A，可能通过改善味觉障碍间接地提高食物摄取和养分状态。已在酒精性和非酒精性肝病患者中觉察锌离子和硒元素的缺乏，个案报道也认为，肝性脑病和锌缺乏有明显关联。但是，比照争论未能证明补充锌离子对肝性脑病有治疗作用。通过口服补锌订正血浆锌离子水平，有助于增加尿量。
肝硬化患者，特别是酒精性肝硬化，普遍缺乏水溶性维生素〔主要是 B 族维生素〕；淤胆相关的脂肪泻、胆盐缺失和酒精性肝病可致脂溶性维生素缺乏。伴有骨质疏松的患者推举补充钙剂及维生素 D，但对于原发性胆汁性肝硬化者不会增加其骨密度；女性患者进展雌激素替代疗法会更加有效。
实际操作中，试验室诊断某种微量元素或维生素缺乏往往费时费力，因此在肠外养分的头两个星期推举补充全面养分素。由于肝硬化患者普遍存在养分不良，发生“再进食综合征〔refeeding syndrome〕”的危急性较高，可能需要额外补充磷酸盐、钾离子和镁离子。
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肝移植患者往往存在慢性稀释性低钠血症，应慎重订正，以避开脑桥脱髓鞘病变。使用环孢素或者他克莫司时应检测血镁水平，
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避开低镁血症。某些争论觉察活体右半肝切除术后可能发生低磷酸盐血症。三、急性肝衰竭
根本学问：由于肝细胞功能的大量缺失，急性肝衰竭的特点是严峻的代谢紊乱和并发多器官功能衰竭。依据黄疸初起至发生肝性脑病的时间不同，ALF 分为超急性〔<8d〕、急性〔<29d〕和亚急性〔29～72d〕三类，超急性肝衰竭的预后好于急性和亚急性肝衰竭。
虽然临床上可见显著的代谢紊乱如低血糖、高血氨、脑病等，目前也仅有少量动物试验数据和描述性生理学数据，缺乏临床试验依据，难以制定有效的代谢干预措施如养分疗法。
〔一〕应用肠外养分的指征和时机
推举：正如其他严峻疾病一样，无论急性肝衰竭患者的养分状态如何，假设其在将来的 5～7d 内不行能恢复正常经口饮食时，就应赐予人工养分。对那些不能经肠内养分获得足够支持的患者，肠外养分是有帮助的。
治疗急性肝衰竭时，稳定代谢系统和关键功能、处理脑水肿是最重要的，在这种环境下，养分疗法有2 个目的：〔1〕保证足够的能量供给，特别是赐予葡萄糖、脂肪、维生素和微量元素以稳定正常血糖水平；〔2〕通过分别供给足够蛋白质或氨基酸，以保证机体蛋白合成的最正确速率。
〔二〕能量摄入
推举：急性肝衰竭患者静息能量消耗相对于安康人群上升了 ～ 倍；只要可能，应使用间接测热法测量个体能量需求〔C〕。尽管已经广泛认同肝脏的能量消耗占整体能量消耗的 25%，还是极少会有肝病医师测量或者计算急性肝衰竭患者的能量消耗。在欧洲 33 个肝病中心进展的调查显示，只有 %的中心会用间接测热法测量患者静息能量消耗， 53%的中心则承受Harris-Benedict 公式，1/3 的中心没有记录患者的能量需求。
2 组争论使用间接测热法的结果是，相对于安康比照，急性肝衰竭患者静息能量消耗分别上升了 18%和 30%；就能量消耗而言， 急性肝衰竭患者和其他病因的重症患者无明显差异。
〔三〕养分素摄入
推举：足够的葡萄糖供给每日 2～3g/kg 对于预防和治疗低血糖是必需的〔C〕；用木糖醇或山梨糖醇替换葡萄糖，对于急性肝衰竭患者无明确好处——事实上，在真正被利用之前，上述替代品必需经过肝脏代谢；临床实践中，葡萄糖和脂肪每日 ～ 可同时赐予；在存在胰岛素抵抗时，脂肪代谢尤其有用；超急性肝衰竭患者，未必需要输入氨基酸；急性肝衰竭和亚急
性肝衰竭患者，则应赐予氨基酸〔每日 ～，肠外养分〕或者蛋白质〔每日 ～，肠道养分〕，以支持蛋白合成代谢。
由于肝糖原异生力量损失、缺乏糖原和高胰岛素血症，低血糖是肝衰竭患者常见问题。作为低血糖标准疗法，输入葡萄糖的速率为每日 ～2g/kg。在本世纪初进展的调查中，只有 39%的中心将葡萄糖输入速率定为每日 6～10g/kg、将血糖标准定为10mmol/L 以下。与此同时，争论觉察保持正常血糖水平有助于提高不同病因的重症患者生存率，固然也要竭力避开低血糖。由
于脑水肿在急性肝衰竭患者预后中扮演重要角色，严格的血糖掌握尤为必要——缺血相关的神经元和神经胶质细胞损伤、白细胞功能下降、氧化应激都与高血糖有关。
肝细胞的主要能量生产过程是脂肪酸氧化和生酮作用，因此假设有足够供氧的状况下，供给足够的脂肪是有益的。然而必需了解，某些急性肝衰竭患者，特别是伴有微泡脂肪变性和线粒体功能障碍者，肝脏β 氧化力量受损。这种状况下，外源性脂肪〔甚至是来自于麻醉用丙泊酚的脂肪成分〕将无法被代谢使用，甚至有害。不像脓毒症患者，急性肝衰竭患者内脏不摄入脂肪酸， 而是释放游离脂肪酸。
目前没有系统资料提示急性肝衰竭患者中脂肪的养分角色，但外源性脂肪的耐受性良好。依据欧洲的调查，三分之二的中心赐予急性肝衰竭患者以肠外脂肪，主要使用 LCT/MCT 混合乳剂。
急性肝衰竭患者血浆氨基酸水平上升 3～4 倍，氨基酸谱的特征是支链氨基酸下降，色氨酸、芳香族氨基酸和硫基氨基酸上升。最近的资料显示肝衰竭患者的内脏器官不摄入氨基酸，而安康人群或者脓毒症患者的内脏器官均摄入氨基酸。
为避开加重已存在的高血氨和高氨基酸血症、避开引发脑水肿和肝性脑病，以往的做法是不输入氨基酸溶液。最近的调查则提示大多数中心赐予患者静脉氨基酸输注，某些医师赐予标准氨基酸制剂，而多数医师承受富含支链氨基酸的制剂以订正血浆氨基酸谱失衡。动脉血氨水平上升是肝衰竭患者预后不良的独立危急因素，可以慎重地依据血氨水平调整氨基酸输入量。虽然从病理生理学角度看，支链氨基酸制剂有理论上的好处，但没有临床试验提示其相对于标准制剂有任何预前方面的改善。 应实时监测代谢状态，避开由于利用缺乏导致养分素输入过量、底物沉积。严格掌握血糖水平〔目标：5～8mmol/L〕、乳酸水平〔目标：<〕、甘油三酯水平〔目标：<〕和血氨水平〔目标：<100μmol/L〕。
对乙酰氨基酚中毒导致的肝衰竭患者假设伴有低磷酸盐血症，则其预后较好。但是严峻的低磷酸盐血症可导致通气缺乏、神经系
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统和红细胞功能障碍。因此，应当监测血清磷酸盐水平并适时补充，以支持肝脏再生。
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其次节 手术的分类
一、依据手术无菌程度，分为清洁手术、污染手术、感染手术三类：
(一)清洁手术：亦称无菌手术。施行手术部位，其组织和病变部位没有感染，手术全过程在无菌状况下进展。例如甲状腺次全切除术，单纯疝修补术、肿大淋巴结活检术以及各种体表良性肿瘤切除术等。
(二)污染手术：在手术操作过程中的某一阶段，手术区不行避开地带来手术野被细菌污染的可能， 例如胃肠道手术、胆道手术、肺叶切除、肾切除手术等。
(三)感染手术：手术部位已有感染或化脓，例如，各种脓肿的切开引流术、胃肠道穿孔并发腹膜炎的剖腹术、化脓性胆管炎总胆管探查引流术等。
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