肝硬化临床诊疗指南.docx

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【概述】
肝硬化是指各种病因所致的布满性肝脏纤维化伴肝小
叶构造破坏及假小叶形成。它不是一个独立的疾病，而是许 多慢性肝病的共同结局。在临床上主要表现为肝细胞功能障 碍〔如血清白蛋白降低,胆红素上升，凝血醃原时间延长〕 及门脉高压症
〔食管胃低静脉曲张、脾脏大及脾脏功能亢 进〕，晩期则可消灭食管胃底静脉曲张裂开出血，肝性脑病, 腹水，自发性腹膜炎及肝肾综合征等,局部病人可发生原发 性肝细胞癌。肝硬化的病因多样,包括慢性病毒性肝炎、化 学性肝损害〔酒精性、药物性及其他化学毒物所致〕、自身 免疫性、胆汁淤积性、遗传代谢性等。在我国肝硬化的最主 要缘由为慢性乙型肝炎病毒感染,而酒精性肝硬化也有明显 增高趋势。
【临床表现】
1、临床病症和体征:肝硬化一般由慢性肝炎进展而来,
往往起病缓慢,病症隐匿。病症包括食欲减退、体重减轻、 乏力、腹痛、皮肤瘙痒。主要体征有地热、面容乌黑、蜘蛛 痣、肝掌、黄疸、下肢浮肿、腹水、胸水〔5%-10%患者可 消灭中等量胸水,
以右侧多见\腹壁静脉曲张、脾脏肿大, 早期肝脏可触及、晚期因肝脏萎缩而触不到。
2、关心检查
(1)肝功能检查：肝硬化初期肝功能检查无特别转变 或仅有慢性肝炎的表现,如转氨醃身高等。随肝硬化进展、 肝功能储藏削减,则可有肝硬化相关的变化,如 AST > ALT ,
白蛋白降彳氐，胆碱酯醃活力降低、胆红素上升。
(2 )血液学:肝硬化时因养分不良、吸取障碍以叶酸、
维生素 B12、铁等削减,失代偿期对维生素 B12 储藏削减, 均可致大细胞性或小细胞性贫血。如发生脾大脾功能亢进, 则可有全血细胞削减，但多以白细胞及血小板削减明显。由 于肝脏合成的凝血因子削减可有凝血酶原时间延长凝血酶 原活动度降低。
(3 )影像学检查:B 超见肝脏缩小,肝外表明显凹凸 不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝，肝实质回声不均、增 强,呈结节状， 门静脉和脾门静脉内径增宽,肝静脉变细、 扭曲，粗细不均，腹腔
内可见液性暗区。CT 诊断肝硬化的 敏感性与 B 超所见相像”但对
早起觉察肝细胞癌更有价值。 MRI 对肝硬化的诊断价值与 CT 相像，但在肝硬化合并囊肿、 血管瘤或肝细胞癌时” MRI 具有较大的鉴别诊断价值。
(4 )上消化道内镜或顿餐 C 线食管造影检查:可觉察 食管胃
低静脉曲张的有无或严峻程度。一般认为,假设首次 检查无食管胃底静脉曲张,可在 2 年后复查；假设首次检查 觉察轻度或中度静脉曲张则应每年复查一次,以观秦其进展 状况并适时赐予相应的治
疗。
(5 )病理学检查：肝穿病理组织学检查仍为诊断肝硬 化的金
标准,特别是肝硬化前期(S3 期］早期肝硬化(S4 期)如不作肝穿病理检查，临床上往往不易确走。肝组织学 检查对肝硬化的病因诊断亦有较大的帮助。但有明显凝血机 制障碍及大量腹水者应慎重。
［诊断要点］
1、依据是否尚合并存在活动性肝炎,肝脏功能有否衰 竭，门
脉高压是否已经形成，临床病症及体征有较大差异。 临床上常区分代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化,按 2025 年 中华医学会制走的全国防治方案,其诊断要点为：
(1)代偿期肝硬化：指早起肝硬化，一般属 child-Pugh A
级。虽可有轻度乏力,食欲削减或腹胀病症, 但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍＞35g/L 胆红素 v 35umol/L ,凝
z
血酶原活动度多＞ 60%。血清 ALT 及 AST 轻度上升,AST 可高于ALT , 丫■谷氨酰转肽酶可轻度 上升，可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、 肝性脑病或上消化道出血。
(2 )失代偿期肝硬化：指中晚期肝硬化，一般属 child-
Pugh B/C 级。有明显肝功能特别及失代偿期征象, 如血清白蛋白
v 35g/L A/G ＜ ,明显黄疸,胆红素＞ 35umol/L ,
z
ALT 和 AST 上升，凝血酶原活动度＜ 60%。患 者可消灭腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底 静脉明显曲张或裂开出
血。
2•依据肝脏炎症活动状况，可将肝硬化区分为：
(3 )活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现照旧存在, 特别
是 ALT 上升；黄疸，白蛋白水平降低，肝质地变硬，脾 进展性增大,并伴门静脉高压症。
(4 )静止性肝硬化：ALT 正常，无明显黄疸，肝质地 硬，
脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。
3 肝脏功能储藏的评估，为了评估肝脏功能储藏是否 良好以有助
于推断预后及推测对手术的耐受性，多承受 chilJPugh 肝功能分
级 方 案 ：
临床及系列
化测定脑病
1
无
特别程度的分数
2
「2 度
3
度
腹水
无
轻
中等
白蛋白(G/dL)
>
-
<
凝血酶原时间
<4
4-6
>6
(延长秒数)
胆 红 素
<2
2-3
>3
child-Pugh 肝功能分级
(mg/dL)
PBC 时胆红素
1-4
4-10
>10
注：5・6 为 A 级，7・9 为 B 级，10-15 为 C 级。
【治疗方案及原则】
肝硬化的治疗是综合性的。首先应去除治疗各种导致 肝硬化的病因。对于已经发生的肝硬化则赐予：①一般支持 疗法；0 抗纤维化治疗；③并发症的治疗。
Is 去除治病因素 对于已经明确病因的肝硬化，应去 除病因。
例如,酒精性肝硬化者必需确定戒酒。其他病因所 致肝硬化亦应禁
酒；有血吸虫病感染史者应予抗血吸虫治 疗；对于血中乙肝标志物及 HBVDNA 有活动性复制者,可 视状况赐予抗乙肝病毒治疗。对于有先天性代谢性肝疾病患 者应赐予相应的特别治疗(如对肝豆状核变性进展驱铜治 疗 L
2、一般支持疗法肝硬化患者往往全身养分状况差” 支持疗
法目的在于恢复全身状况，供给肝脏足够的养分以利 于肝细胞的修复、再生。
休息：代偿期肝硬化可适当工作或劳动，但应注 意劳
逸结合,以不感疲乏过度。肝硬化失代偿期期应停顿工 作「休息乃至根本卧床休息。但长期卧床有可能导致全身肌 肉废用性萎缩，影响生活质量。
饮食：肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、足 够的
蛋白质、限制钠摄入、充分的维生素。每日应供给热量 25-35 卡/ 公斤体重，蛋白饮食以每日 l- 体重为宜, 其余的热量由糖类和脂肪供给〔比例 60 :40 \可使用瘦肉、 鸡肉、鱼肉、豆制品及乳类。食物应少含脂肪。宜吃富含维 生素的蔬菜、水果,必要时口服复合维生素制剂。对有肝性 脑病前驱症患者，应临时限制蛋
白摄入。但长期极低蛋白饮 食及长期卧床可导致肌肉总量削减,因而降低肝外组织〔主 要是肌肉〕清楚血氨的力量，反而更易发生肝性脑病。有食 管静脉曲张者应避开坚硬粗糙的食物以免损害食管粘膜引 起出血,因肝硬化患者多有水钠储留，故应少盐饮食,尤其 有腹水者更应限制钠的摄入。
3. 肝硬化并发症〔腹水、脑病、肝肾综合征、自发性 腹膜
炎及食管胃底静脉曲张等〕的治疗。
4、 肝癌的检测和随访对于全部肝硬化患者均应进展 原发性肝癌的检测和随访。依据国内外阅历，一般至少每 4-6 个月进展一次肝脏 B 超检查及血清甲胎蛋白测走。