腹腔镜腹股沟疝手术操作指南.docx

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为了推广腹腔镜腹股沟疝修补理念、标准手术操作流程、推动学
科进展，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中华医学会外科学
分会腹腔镜与内镜外科学组、大中华腔镜疝外科学院对
2025 年制定的
《腹股沟疝腹腔镜手术的标准化操作指南》予以修订。本次修订在原版
本的根底上，参照国内外最的技术进展和相关指南，结合国内专家的
临床阅历和具体国情，进展了深入争论并广泛听取意见，不断修订和完
善，于 2025-03-18 在杭州进展的工作会议上完成全面修订和定稿。现
公布如下。
1 证据和推举级别
证据级别：
1A：随机比照试验的系统评价〔各个争论具有同质性〕。
1B：高质量的随机比照试验。
2A：2B 级别争论的系统评价〔各个争论具有同质性〕。
2B：前瞻性比照争论〔或质量略低的随机比照试验〕。
2C：结果性争论〔大样本分析，群体数据等〕。
3：回忆性比照争论，病例比照争论。
4：病例争论〔即无比照组的争论〕。
5：专家意见，动物或试验室争论。
推举级别：
A：基于 1 级证据 = 猛烈推举〔“标准”，“必需执行”〕。
B ： 基于 2 级 或 3 级证据 ， 或 基于 1 级证 据 推论 = 推
荐
〔“推举”；“应当执行”〕。
C ： 基 于 4 级 证 据 ， 或 2 级 或 3 级 证 据 推 论
= 建 议
〔“选
择”；“可以执行”〕。
D：基于 5 级证据，或缺乏全都性、或不确定级别的证据
=
不
做推举，仅表达。
本文的证据和推举级别来源于文献［ 1-5 ］。
2 经腹腔腹膜前疝修补术

麻醉和体位
行经腹腔腹膜前疝修补术 〔TAPP 〕建议全身麻醉。
病人头低脚高 10～15̊ 仰卧位，双臂紧贴身体两侧。主刀医师位于疝的
对侧，助手位于患侧或头侧。监视器置于手术台尾侧。

手术步骤

置入套管
脐孔穿刺，建立 CO2 气腹至 12～15 mmHg 〔1
mmHg= kPa 〕。置入 3 个套管：脐部 10～12 mm 套管放置 30̊
腹腔镜作为观看孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水
平分别置入 5 mm 套管作为操作孔。直径＞ 10 mm 的套管可能会增加
戳孔疝的发生率〔 2B 级证据〕。双侧疝时两侧的套管可置于对称位置。
探查腹腔 进入腹腔后，须识别 5 条皱襞和 2 个陷窝：脐中皱襞是中线的标志，其两侧是脐内侧皱襞，外侧是脐外侧皱襞〔腹壁下
血管的位置〕。 5 条皱襞将盆底区域分成 3 个陷窝：〔 1〕膀胱上窝，位于两条脐内侧皱襞之间，膀胱位于其间，前方有腹直肌保护。〔 2〕内侧陷窝，位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位。
〔 3〕外侧陷窝，位于脐外侧皱襞外侧，是腹股沟斜疝突出的部位〔图1a〕。透过腹膜还可识别精索构造或子宫圆韧带，通过触诊可扪及髂前上棘的位置。
观看疝的状况〔部位、范围、内容物等〕，并记录疝的类型和分型。常规探查对侧有无“隐匿疝”，术前应告知存在隐匿疝可能，术中发 现建议同时修补〔 A 级推举〕。
如腹腔有粘连，只需对手术区域的粘连进展分别〔 D 级推举〕。对于难复性疝，回纳困难时不要强行牵拉或切断内容物〔网膜〕。可先
切开腹膜，进入腹膜前间隙后再渐渐分别疝囊，可以帮助疝内容物回纳
〔D 级推举〕。
切开腹膜 在内环口上缘 2～3 cm、自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜，保护腹壁下血管，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间
隙。尽管有些直疝缺损在腹腔内看是位于脐内侧皱襞的内侧，也应在其外侧切开腹膜，以免损伤膀胱。
分别腹膜前间隙 切开腹膜后， 不要急于分别斜疝疝囊， 而首先应对其两侧的间隙进展分别。外侧间隙〔腹壁下血管外侧〕比较简洁
分别，将切开的外侧腹膜瓣向下方游离至髂腰肌中部水平，并显露斜疝
的外侧缘。留意不要损伤“苦痛三角”内的神经，苦痛三角位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。全部的操作均在腹横筋膜的前方进展，保护腹横筋膜和腹膜前脂肪层可以避开神经的损伤。
然后是内侧间隙〔腹壁下血管内侧〕的分别，将切开的内侧腹膜
瓣向下、向内侧分别，进入耻骨膀胱间隙〔 Retzius 间隙〕，显露耻骨疏韧带和耻骨联合并超过中线。内侧分别需在腹横筋膜和脐膀胱筋膜之间
的疏松间隙进展，以免损伤膀胱〔图 1b〕。耻骨膀胱间隙及四周有一些重要的血管构造应避开损伤〔详见完全腹膜外疝修补术章节〕。
分别疝囊
斜疝疝囊 位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，将斜疝疝囊从腹股沟管内回纳至内环口，并连续与其前方的精索血
管、输精管分别至内环口下方约 6 cm，这种超高位游离疝囊的方法称为精索的“壁化”〔 parietalization 〕或“去腹膜化”。壁化是格外重要的一个手术步骤，目的是确保补片下方不会向上蜷曲〔图 1c〕。
疝囊进入腹股沟管后被精索内筋膜和提睾肌包绕，降入阴囊后与鞘膜及阴囊被盖组织粘连，需进展肯定的分别才能完整的回纳。牵拉疝囊保持肯定的张力，在疝囊与精索血管、输精管之间的间隙进展分别， 尽量避开精索的拉扯，回纳后的疝囊可不高位结扎。同开放手术一样， 疝囊可以完整剥离，也可以横断。旷置的疝囊过多可能会增加血清肿的
发生率〔 3 级证据〕，但强行剥离也会增加血肿的发生率〔 4 级证据〕， 可依据自己的阅历进展疝囊的处理。
分别斜疝时应留意有无精索脂肪瘤，脂肪瘤需要分别回纳，较大的应予以切除〔 B 级推举〕，否则脂肪瘤会滑入腹股沟管中，引起类似于“腹膜外滑疝”的复发。
斜疝疝囊与精索构造关系亲热，两者之间没有膜性分隔层，必需慎重分别以免损伤精索血管和输精管。精索血管位于外侧，输精管位于内侧，两者在内环口水平会合后进入腹股沟管，形成的夹角称为危急三角〔 Doom 三角〕，是髂外动静脉的区域，损伤后会引起致命的出血。
直疝疝囊 位于直疝三角内，因其前方没有精索构造，回纳较为简洁。将疝入直疝三角内的腹膜、腹膜前脂肪与腹横筋膜分别，回 纳后的疝囊不需要结扎。直疝疝囊通常都能完全回纳，无须横断。直疝 缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性”疝囊，不要误认为是疝囊而强
行剥离〔图 1d〕。
较大的直疝缺损在术后会留有空腔，术中可将松弛的腹横筋膜反 向牵拉后与耻骨梳韧带或陷窝韧带固定〔图 1e〕，既增加腹横筋膜的张力又缩小空腔，可降低术后血清肿的发生率〔 B 级推举〕。最简洁的固定方法是疝钉，也可承受缝合、打结器或圈套器固定。
直疝回纳后，可显露髂耻束。髂耻束是腹腔镜视野下特有的解剖构造，主要成分是掩盖在腹股沟韧带前方的腹横筋膜，其走向和腹股沟 韧带完全一样〔图 1f〕。髂耻束和腹股沟韧带将内侧的缺损分隔成上方的直疝和下方的股疝。
股疝疝囊 位于股环内，处理原则与直疝一样。股疝多见于女性，往往会有腹膜前脂肪嵌顿于股环中，回纳困难时可松解局部髂耻 束，但留意不要损伤股血管分支。
腹膜前间隙的分别范围 无论是斜疝、直疝、股疝、还是股血管四周疝，都是从“肌耻骨孔”部位突向体表的。肌耻骨孔是一个先天的
薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨梳韧带，在这个区域内没有肌纤维组织，抵抗腹腔压力的主要是腹横筋膜。腹腔镜疝修补的原理就是利用补片模拟腹横筋膜的作用，掩盖肌耻骨孔并与四周组织有肯定的重叠。为了植入适宜尺寸的补片，必需对
腹膜前间隙进展充分的分别，具体范围大致为：内侧超过中线 1～2 cm
〔双侧疝需两侧贯穿〕，外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱〔弓状上缘〕 上方约 2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约 2 cm，外下方需精索壁化6 cm 左右〔腰大肌中部水平〕。腹膜前间隙的解剖构造见图 1g。
置放补片 补片的掩盖区域即上述腹膜前间隙的分别范围， 双侧疝时两片补片应在中线处穿插重叠。通常选用 10 cm×15 cm 的补片
〔A 级推举〕，将补片平铺在精索构造和腹横筋膜的前方，假设将补片剪口绕过精索血管〔男性病人〕铺于其前方可能会增加潜在的复发率， 不建议使用〔 B 级推举〕。补片的内侧应超过中线以避开直疝的复发，
内下方应置于耻骨膀胱间隙， 外下方应与壁化后的腹膜有 cm 以上的距离，以避开补片下方蜷曲而引起斜疝的复发。
对于女性病人，假设子宫圆韧带可以壁化则应予以保存。但多数状况下，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，壁化困难，此时需依据具体状况
打算是否保存。假设要保存子宫圆韧带，有两种方法可供参考。〔 1〕内环口整型〔 Keyhole 〕：将补片剪一开口，使子宫圆韧带从中穿过，补
片平铺在子宫圆韧带的前方，再关闭开口〔图 1h〕。〔 2〕腹膜切开再缝合：沿子宫圆韧带两侧纵行切开腹膜以替代壁化，将补片平铺在子宫
圆韧带的前方〔同男性〕，然后再缝合关闭腹膜〔图 1i〕。
补片是否需要固定与多种因素有关，疝的类型和分型应当是最主 要的因素。目前达成共识的观点是：≤ 3 cm 的缺损可以不固定或承受医
用胶固定，＞ 3 cm 的缺损可承受疝钉、缝合等机械性固定〔 B 级推举〕。固定并不意味可以减小补片的尺寸。只有 4 个构造是可以用来做机械性固定的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危急三角、
死亡冠、神经区域内钉合补片。
关闭腹膜 腹膜必需完全关闭， 包括横断的疝囊以及任何破损的腹膜〔 B 级推举〕，以避开补片与疝入的肠管接触后引起肠梗阻等严峻并发症。建议用连续缝合的方法关闭腹膜〔 D 级推举〕。
3 完全腹膜外疝修补术

麻醉和体位
完全腹膜外疝修补术〔TEP 〕的麻醉和体位与 TAPP
一样。

手术步骤
进入腹膜前间隙 通常承受开放式方法，在脐下或脐旁行 cm 左右的小切口， 切开白线或腹直肌前鞘， 用小拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙，沿后鞘向耻骨膀胱间隙深
入，进入腹膜前间隙〔 D 级推举〕。留意不能切开腹直肌后鞘，否则会引起腹膜破损或漏气。由于脐孔是腹直肌前后鞘的融合部位，因此在切 开前鞘时应避开脐孔，以免同时切开后鞘。
扩展腹膜前间隙 进入腹膜前间隙后，需要扩展出肯定的空间，以置入操作套管。通常有以下几种方法可以选择。
球囊分别法 球囊分别法在欧美国家应用较为普遍〔 A 级推举〕，可在直视且有张力的状况下快速扩展腹膜前间隙。但费用较贵，
国内有自制简易球囊分别器的报道，可供参考。
镜推法 镜推法是目前国内最常用的方法。置入第一套管， 建立腹膜外气腹至 12～15 mmHg 。将腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘前行， 向下推开并穿过腹横筋膜〔图 2a〕，进入到腹膜前间隙，将镜头对准耻骨联合方向，在腹膜前脂肪层下方的疏松无血管区域内渐渐推行并左右 移动，分别和扩展腹膜前操作空间。
手指分别法 用食指伸入腹膜前间隙，直接扩展腹膜前空间。
腹膜前操作空间正确扩展后，其视野的前方是腹横筋膜，视野的前方应当是脐膀胱筋膜，两层之间可能还会有其他筋膜存在，名称表述不一，可统称为腹膜前筋膜，如影响操作可予以分别。必需保护掩盖在
膀胱外表的脐膀胱筋膜，以免引起膀胱前脂肪外露、出血，甚至膀胱损
伤〔图
2b〕。

置入套管

第一套管的置入
按 的方法，置入
10～12 mm 套管，
作为观看孔置放腹腔镜头〔 D 级推举〕。
其次、第三套管的置入 建议使用 5 mm 套管，作为操作孔置放器械。置入的部位有以下几种。
中线位〔 D 级推举〕 在脐孔和耻骨连线约上 1/3 和下 1/3 的部位，直接将两个套管穿刺入腹膜前间隙。该方法操作最为简洁，不
易损伤血管和腹膜。但套管均位于正中线上，器械之间可能会相互干扰， 需调整 30̊ 镜头方向弥补。
中侧位〔 D 级推举〕 其次套管穿刺在脐孔和耻骨连线约上1/3 的部位，第三套管穿刺在腹直肌外侧、脐下至髂前上棘之间的任意部位。该方法器械干扰小，但需对外侧间隙进展肯定的分别后才能置入 第三套管。
双侧位〔 D 级推举〕 两个套管均穿刺在腹直肌外侧脐下水平，留意保护腹壁下血管。该方法器械不易干扰，但需用手指预先对两 侧的腹膜前间隙进展肯定的分别，并在手指的引导下穿入套管。也可用 反向穿刺法置入套管。
分别腹膜前间隙 以镜推法、中线位为例，推举腹膜前间隙的操作步骤。
中心分别 进入腹膜前间隙后， 首先应向耻骨膀胱间隙方向进展分别，尽快显露耻骨联合和耻骨梳韧带，这是一个重要的解剖标志，
可以帮助确认层次的深浅和视野的方向 〔图 2c〕。视野的前方是腹直肌， 原发性耻骨上疝位于两侧腹直肌中间，直疝位于腹直肌外侧。视野的下
方是膀胱，术中膀胱充盈会影响操作空间，必要时可置导尿管。
耻骨膀胱间隙四周有几个重要的血管构造需要识别：〔 1〕耻骨后静脉丛，在耻骨膀胱间隙的深面，分布着一些纵行走向的耻骨后静脉
丛，向会阴方向集合成背侧静脉复合体〔 dorsal vein complex 〕， 分别时不能跨过耻骨支的纵轴面，一旦损伤，止血困难。 〔 2〕“死亡冠”， 有动脉、静脉、动静脉死亡冠，是指连接与髂外和髂内系统的变异粗大
的闭孔血管吻合支，其上方与腹壁下血管或髂血管相连，下方与闭孔血管相连，损伤后闭孔端缩回闭孔，不易止血。如未准时觉察，术后引起
大血肿，有导致死亡的报道，故称为死亡冠〔 corona mortis 〕，因其环状跨过耻骨梳韧带，又称死亡环〔 circle of death 〕〔图 2d〕。〔 3〕 闭孔血管，位于闭孔内。闭孔内的腹膜前脂肪不要进展过度的分别，以
免损伤闭孔血管〔图 2e〕。
然后进展直疝和股疝区域的探查，直疝股疝的处理原则与 TAPP 一样。在分别中心间隙时，对侧隐匿性直疝较易被觉察，而探查隐匿性
斜疝需进一步分别，不作为常规进展。
外侧分别 识别腹壁下动脉的位置和走向， 这是另一个重要的解剖标志，在其外侧找到腹横筋膜和腹膜〔斜疝外侧缘〕之间的间隙，