中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版).pdf

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中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)
随着老龄化进程的加剧，老年患者（ ≥60岁）占重症医学科住院人数的比例已
高达 42%~52% 。老年患者器官功能代偿及再生能力下降，导致老年人发生重症疾
病时，更容易出现营养不良、免疫功能低下及衰弱。营养不良对老年患者转归的影
响更加突出，包括感染和压疮发生率增加、住院时间和恢复期延长、病死率增高。
因此，针对老年重症患者的营养支持治疗尤其是肠内营养支持治疗，是整体治疗策
略中的关键环节。现有国内外营养相关指南或专家共识的范围一般是成人或者非重
症患者，而对于老年重症患者的肠内营养治疗则尚未予以明确规范，为了进一步规
范老年重症患者肠内营养支持治疗策略，中国老年医学学会和中国老年医学学会重
症医学分会牵头，制定了《中国老年重症患者肠内营养支持专家共识（ 2022 ）》。
中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会组织我国重症医学、老年
医学、循证医学及临床营养领域的专家，对近年来国内外老年重症患者肠内营养支
持治疗领域出现的新证据进行总结， 共同制定了本共识。 工作组由 17 名老年重症医
学专家组成，每 2~3 名专家组成一个专题组，完成相关专题文献的查找和阅读、专
家意见的收集，以及共识条目初稿的书写。 2020 年 11 月起，经过 3 轮的共识会议
集中讨论，初步形成了 30 条基本条目，所有参会专家再针对每个共识条目进行讨
论。 参考推荐意见分级的评估过程符合 GRADE 系统的推荐原则， 采用改良的德尔菲
法，组织所有专家对共识条目进行审阅，最终形成了 19 条推荐意见。
推荐意见1 ：
对于老年重症患者，应进行营养风险评估、进食吞咽能力评估和胃肠道功能评
估。
2015 年《中国老年人群营养与健康报告》指出， 我国老年人群营养风险整体较
高，% 的老年人群营养状况不佳， 而老年重症患者营养不良的风险进一步增高。
在对老年重症患者实施营养治疗前， 应进行营养风险评估。 2017 年发表在 Nutrients
上的一篇 Meta 分析总结了文献及研究中常用的老年患者营养筛查的相关指标和量
表，发现微型营养评定（ mini-nutritional assessment ，MNA）是当前最常用的评估
量表。而微型营养评定简表（ mini-nutritional assessment short-form ，MNA-SF ）则
衍生于 MNA 的 6 项评估条目，包括在无法获得体质量指数（ BMI）时用小腿围替代
等。已有研究表明，与欧洲肠外肠内营养学会（ ESPEN）最新诊断标准相比， MNA-
SF 对胃肠道肿瘤患者营养不良的诊断敏感度为 % ，特异度为 % 。营养风
险筛查 2002 （nutritional risk screening 2002，NRS2002 ）包含了营养不良的评估
和疾病严重程度的评估，在住院患者中， NRS2002 的敏感度为 39%~70% ，特异度
为 83%~93% 。危重症营养风险评分（nutrition risk score in the critically ill ，NUTRIC
评分）是专为识别可能从营养干预中获益的重症患者设计的量表，也具有较好的预
测效能。
老年患者往往合并存在吞咽障碍。目前吞咽障碍筛查工具包括饮食评估工具
（eating assessment tool ，EAT-10 ）、容积-黏度吞咽测试 （volume-viscosity swallow
test ，V-VST）等，确诊则需行内窥镜吞咽评估（ fiberoptic endoscopic evaluation of
swallowing ，FEES ）。在因急性病住院的老年患者中， EAT-10 与 MNA有很好的相
关性，并且与患者住院时间延长和病死率增加相关。
研究报道，约 20%~85% 的老年重症患者存在急性胃肠功能障碍，胃肠功能损
伤严重程度与误吸的发生风险呈正相关，是死亡风险增加的独立预测因素，建议在
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实施肠内营养前使用急性胃肠损伤（ acute gastrointestinal injury，AGI）分级系统
评估老年重症患者胃肠功能。
推荐意见2 ：
对于老年重症患者，建议给予目标喂养 ~ kJ· kg ·d （25~30 kcal· kg
-1 -1 -
·d ），目标蛋白需要量为 ~ g· kg ·d 。
1 -1 -1 -1
间接热量测定依然是目标热量的金标准 ，但其测量需要特殊设备，因此，可
通过预测公式计算法制定目标热量。老年人的基础代谢率随增龄而下降，一般情况
下的基础代谢率接近于 kJ· kg ·d （20 kcal· kg ·d ）。患者能量需求应根据疾病
-1 -1 -1 -1
种类和病程不同而有差异，急性期适当减少，康复期适当增加，生理活动或疾病状
态下总代谢率是基础代谢率的 ~ 倍，因此，老年患者需要的总热量可达
~ kJ· kg ·d （25~30 kcal· kg ·d ）。
-1 -1 -1 -1
目前的临床干预研究数据还不足以明确老年患者对于蛋白质的需求量，但是已
有文献推荐，在急慢性疾病的情况下可以给予 ~ g·kg ·d 的蛋白质，而在烧
-1 -1
伤及脓毒症等重症情况下则可以给予 g· kg ·d 的蛋白质。在感染、手术、创伤失
-1 -1
血等急性创伤打击的情况下，老年人容易出现低蛋白血症，引起的组织水肿尤其是
肠壁水肿会进一步使老年人更容易发生肠道不耐受，此时可通过输注人血白蛋白或
者补充氨基酸等含氮底物以促进蛋白的合成，改善肠道功能。
推荐意见3 ：
对于大部分老年重症患者，建议尽早启动肠内营养。
多项研究表明，实施肠内营养对于老年重症患者有益，尽管目前对肠内营养的
启动时机仍有争议，但对于大部分没有相关禁忌证的老年重症患者，早期启动肠内
营养（48 h 内）要优于早期肠外营养或者延迟肠内营养。
已经有研究证实，以下情况实施早期肠内营养是可行的：
①神经系统损伤和脑卒中患者；
②术后没有消化道瘘的患者（包括胃肠道手术）；
③重症胰腺炎患者；
④腹部创伤患者（没有消化道损伤）；
⑤无严重循环休克的接受体外膜肺氧合（ ECMO）的老年患者。
推荐意见4 ：
对于部分老年重症患者，建议延迟启动肠内营养。
在一些特殊病情或者疾病的特殊阶段，应该延迟老年重症患者的肠内营养治疗，
包括：
①在休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时，首先应该纠
正休克的病因，积极液体复苏和使用血管活性药物，在休克被控制后，逐步从滋养
型肠内营养策略过渡到喂养型肠内营养；
②存在危及生命的低氧血症或严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱，在病情得以
纠正后，方可开始肠内营养；
③存在活动性上消化道出血的患者， 在出血停止后或无症状表明存在再出血时，
方可开始肠内营养；
④存在明显肠道缺血的患者需推迟肠内营养时间；
⑤肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时，需推迟肠内营养时
间；
⑥存在腹腔高压、腹腔间隔室综合征的患者需推迟肠内营养时间；
⑦胃内抽吸量大于 500 mL/6 h 时，需推迟肠内营养时间。
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中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)--第3页
推荐意见5 ：
对于老年重症患者，经口进食优于肠内营养，若患者不能经口进食，则鼻胃管
应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径。
对于能够经口进食的老年重症患者，经口进食优于肠内或肠外营养；如果患者
不能经口进食，则鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径。对于不能耐受
经鼻胃管喂养，且应用促胃肠动力药无效的患者，建议行幽门后喂养，超声引导技
术和磁导航引导技术对提高置管成功率或有帮助。对于存在高误吸风险的患者，可
考虑行空肠置管术或者内镜下空肠造瘘术。
推荐意见6 ：
对于无严重代谢异常的老年重症患者，建议首选标准整蛋白配方。
标准整蛋白配方适合大多数老年重症患者的需求，对于存在腹泻、腹胀、便秘
等胃肠道功能不全的老年重症患者，可考虑使用氨基酸和短肽配方。研究提示，与
整蛋白配方组相比，短肽配方组危重症患者蛋白质摄入更多，胃肠道不良反应天数
更少，ICU 住院时间更短，并节省了经济成本，且胃肠道不良事件发生次数无显著
差异。老年重症患者常合并应激性高血糖及胰岛素抵抗，应用糖尿病适用型肠内营
养制剂可以优化血糖血脂控制，避免发生高血糖或低血糖。
研究表明，膳食纤维有助于减少老年重症患者腹泻和便秘等喂养不耐受现象。
膳食纤维摄入量≥25 g/d 有助于减少管饲患者便秘的发生， 改善临床结局， 对于 ICU
中的大多数患者，等渗或接近等渗的 ~ kJ/mL（~ kcal/mL）肠内营养
配方是合适的，并且耐受性良好。
推荐意见7 ：
对于需要特殊营养治疗的老年重症患者，建议提供氧化维生素和微量元素的组
合。
虽然微量元素在人体内含量极微少，但具有强大的生物学作用，对于糖、蛋白
质和脂质的代谢，免疫和抗氧化防御，内分泌功能， DNA合成，基因修复和细胞信
号转导至关重要。抗氧化维生素（包括维生素 E、抗坏血酸）和微量矿物质（包括
硒、锌、铜）可以改善患者的预后，特别是对于烧伤、外伤和需要机械通气的重症
患者，但给药剂量、频率、持续时间和治疗途径尚未得到很好的标准化。
推荐意见8 ：
建议老年重症患者在实施肠内营养喂养时，床头抬高 30°~45°，给予持续鼻饲
的喂养方式。
喂养时床头抬高 30°~45°的患者发生误吸的风险降低。 腹腔高压、腹胀、呕吐、
误吸是肠内营养喂养中发生吸入性肺炎的危险因素， 当喂养后 4 h 胃残余量大于 250
mL 且合并以上任何一项危险因素时，或胃残余量为 200~250 mL 且合并以上两项
危险因素时，就应当考虑调整肠内营养方法，包括改变插管位置、下调输注速度、
换用经皮内镜下胃/空肠造瘘术或停用肠内营养等。持续泵入肠内营养而非间断喂养、
采用幽门后喂养、给予促胃肠动力药等措施可以提高肠内营养耐受性和降低误吸性
肺炎的发生率。
推荐意见9 ：
对于进行肠内营养的老年重症患者，应重视防治腹泻。
多项研究报道，接受肠内营养的老年重症患者腹泻发生率高达 15%~18% ，且
明显高于普通住院患者。喂养相关性腹泻与营养液渗透压、输注速度或营养液温度
密切相关，渗透压过高、速度过快、温度过低均会导致肠腔内渗透负荷过重而发生
腹泻。添加纤维素可以改善长期接受管饲肠内营养老年重症患者的肠道功能，减少
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中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)--第4页
腹泻的发生。低白蛋白血症时，机体分解代谢增强，诱发胃肠道黏膜水肿、继发性