新护理病历书写规范.ppt

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脊柱关节科 赵琴
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基本概念
护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。
是病历的重要组成部分。
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CONTENTS
护理文书有哪些
01
Part 01
体温单
03
Part 03
评估单
02
Part 02
长临时医嘱单
04
Part 04
护理记录单
05
Part 05
跌倒风险评估单
观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。
01
为病人做了些什么（护理措施）
02
做了以后病人又怎么样了（效果评价）。
03
护理文书书写什么
01
护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。
02
护理文书除特殊说明外，应当用黑色签字笔和红色的签字笔书写。
书写的基本要求
书写的基本要求
护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。
02
书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
01
书写的基本要求
书写的基本要求
实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
修改和补充时用红色笔，修改人员签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
01
02
03
书写的基本要求
书写的基本要求
因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。