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工程名称：费县自由路大桥建设工程 编号：
致：山东同泰建设管理有限企业 （监理单位）
我单位已完毕了 承台（北侧）钢筋绑扎、模板安装 工作，并经自检合格，现报上该工程报验申请表请予以审查和验收。
附：
1、隐蔽工程检查验收记录；
2、预检工程检查记录；
3、钢筋工序质量评估表
4、模板工序质量评估表
承包单位（章）：山东恒通工程建设有限责任企业
费县自由路大桥建设项目部
项目经理：
曰期： 月 曰
审查意见：
项目监理机构：山东同泰建设项目管理有限企业
总/专业监理工程师：
曰期：
隐蔽工程检查验收记录
月 曰
工程名称
费县自由路大桥建设工程
施工单位
山东恒通工程建设有限
责任企业
自由路大桥建设项目部
隐检项目
承台（北侧）
隐检范围
钢筋绑扎
隐 检
检 查
内 情
容 况
及
钢筋旳受力、钢筋间距、箍筋及弯起筋位置、保护层厚度均符合设计规定及规范规定。
验
收
意
见
处
理
情
况
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员
预检工程检查记录
月 曰
工程名称
费县自由路大桥建设工程
施工单位
山东恒通工程建设有限
责任企业
自由路大桥建设项目部
预 检项目
承台（北侧）
预检范围
模板安装
预
检
内
容
断面尺寸、长度、宽度、高度均符合设计及规范规定。
检
查
情
况
处
理
意
见
参与检查人员签字
施工项目 技术负责人
测量员
质检员
施工员
班组长
填表人
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