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消化道穿孔护理查房
第三季度护理查房 十二指肠球部穿孔修补术后护理查房
护理部
2016-9-8
查房目的
提高护士应用护理程序的能力
通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护理人员的理论水平。
满足临床教学需要
十二指肠球部穿孔修补术后
一、病例报告
二、相关知识
三、护理诊断及措施
四、健康教育
病例报告
床号：7 姓名：孙家贵 性别：男 年龄：29岁
入院时间：
主诉：持续性腹部疼痛2小时
现病史：2小时前患者无明显诱因出现腹部疼痛不适，呈持续性刀割样剧痛，起初以上腹部为著，在家休息10分钟后疼痛逐渐扩散为全腹，无腹胀感，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气短。家人将其送来我院。
既往史：既往患有胃病史5年，间断口服药物治疗（具体药名及剂量不详）
查体：℃ P84次/分 R21次/分 Bp117/86mmHg 患者神志清楚，精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛阳性，以上腹部为著，腹壁肌紧张呈板状腹
辅助检查：腹部平片：考虑腹部空腔脏器穿孔 腹部彩超示：肝肾间可探及深度约5mm的裂隙样无回声区，下腹部可探及最大深度约20mm的无回声区 血常规示：*109/L，%，*1012/L，血红蛋白171g/L,血小板254*109/L，血糖示：：
入院诊断：腹部空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎、电解质紊乱
术前治疗及护理
一级护理，心电监测，指脉氧监测，氧气吸入
饮食：禁饮食
治疗：抗炎、支持 对症治疗
各项评分：自理能力评分70分、跌倒/坠床高危因素评分3分、压疮高危因素评分14分、导管脱落危险因素评分7分
遵医嘱给予备皮、胃肠减压、留置导尿、完善各项常规检查
患者于8月29日6:20进手术室在全麻下行剖腹探查术，术中行十二指肠球部前壁穿孔修补术，术后8:55安返监护室。
术后治疗及护理
患者于8月31日08:07由监护室返回普通病房7床
病情观察：一级护理，心电监测、指脉氧监测，术后每30分钟测量1次P R BP，直至血压平稳，病情平稳后可延长测量间隔时间，同时观察病人的神志、体温、尿量、伤口渗血、渗液和引流液情况等。8月31日停止心电监测、指脉氧监测，9月5日改为二级护理
体位：术后一般先取平卧位，待血压平稳后给予低半卧位，以保持腹肌松弛，减轻腹部伤口张力，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环
饮食：术后禁饮食，胃肠减压，给予肠外营养支持，9月1日患者已排气，胃管于9月2日拔出，自解大便一次，9月3日改流食，食物宜温、软、易于消化，少量多餐
吸氧：术后给予面罩吸氧4L/分，8月29日16:00改为鼻导管吸氧2L/分，8月31日停止吸氧
导尿管：每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；于30日拔导尿管
胃肠减压：每日口腔护理两次，保持胃管通畅，妥善固定，维持适当的负压，准确记录引流液的颜色、性质、量；于9月2日拔出胃管
术后治疗及护理
腹腔、盆腔引流管：妥善固定并准确标记，避免脱出，一旦脱出不可自行插回，每日更换引流袋，保持通畅,防止受压、扭曲、折叠，观察并准确记录引流液的性质、颜色、量。于9月6日18：00拔管
高危因素评分：自理能力评分40分，压疮危险评分14分，导管脱落危险评分10分，跌倒坠床评分6分，误吸危险评分5分
用药：给予抗感染、抑酸、补液、纠正电解质紊乱、雾化吸入、化痰、营养支持对症处理。
伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，腹带加压固定，每日微波治疗两次，预防感染
疼痛的护理：分散注意力，放松心情，必要时给予止痛剂
双下肢气压治疗：每日两次，预防下肢静脉血栓，8月31日停止
鼓励早期活动：除年老体弱或病情较重者，鼓励并协助病人术后第一日坐起轻微活动，第二日协助病人于床边活动，第三日可在室内活动。活动量根据个体差异而定，早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后粘连和下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。
患者今日为术后第11日，神志清，精神一般，流食，二便正常，伤口敷料清洁干燥，腹带固定良好，自理能力评分100分，压疮危险评分8分，跌倒坠床评分3分
管道的护理
固定
通畅
无菌
观察
记录
术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合
护理：妥善固定胃管，
保持胃管通畅
保持负压引流有效，观察引流液色、质、量
做好口腔护理，给予雾化吸入
术后为何要胃肠减压，如何护理