四、医疗机构消毒监督工作指引.pdf

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医疗机构消毒监督工作指引


一、消毒卫生监督依据
（一)法律法规
1、《中华人民共和国传染病防治法》
2、《突发公共卫生事件应急条例》
3、《消毒管理办法》
（二）标准、规范、文件
《传染病防治日常卫生监督工作规范》
《一次性使用卫生用品卫生标准》 （GB15979-2002 ）
《一次性使用医疗用品卫生标准》 ( GB15982 —1995 ）
《紫外线杀菌灯》（GB19258-2003 ）
《次氯酸钠溶液》（GB19106 —2003 ）
《次氯酸钠溶液包装要求》 （GB19107 —2003 ）
《 》（GB15982-1995)
医院消毒卫生标准
《医疗机构水污染物排放标准》 (GB18466 —2005 ）
《医疗卫生用品辐射灭菌消毒质量控制标准》
《医疗保健产品灭菌 确认和常规控制要求 工业湿热灭菌》（GB18287 —
2000)
《医疗保健产品灭菌 生物指示剂第 1 部分：通则》 ( —2000 ）
《医疗保健产品灭菌 生物指示剂第 2 部分：环氧乙烷灭菌用生物指示物》
(GB18281 。2—2000 ）
《医疗保健产品灭菌 化学指示剂第 1 部分:通则》（ —2000 ）
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《消毒技术规范》
《医院感染管理办法》
《消毒产品标签说明书管理规范》
《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
《 内 镜 清 洗 消 毒 技 术 操 作 规 范 》（ 2004年 版 )
《 血 液 透 析 器 复 用 操 作 规 范 》（ 2005年 版 ）
《 医 院 隔 离 技 术 规 范 》（ 2009年 版 ）
《 医 院 消 毒 供 应 中 心 管 理 规 范 》 (2009年 版 )
《 医 院 消 毒 供 应 中 心 清 洗 及 灭 菌 效 果 监 测 标 准 》（ 2009年 版 ）
《 血 液 净 化 标 准 操 作 规 程 》（ 2010版 ）
二 、 监督内容与要求
1、消毒管理组织、消毒隔离管理制度的建立情况
各级各类医院必须成立医院消毒管理组织,由医院感染管理科、医务处
（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、消毒供应室、手术室、
预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人组成，在院长或业务副院长领
导下开展工作，其主要职责是：
1) 依据有关政策法规，制定全院消毒监测和控制医院感染规划、管理制
度,并组织实施。
2) 根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，
对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
3) 对医院拟定的全院消毒管理和医院感染管理工作计划进行审定 ,对其
工作进行考评。
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4） 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关消毒和医院感染管理方
面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。
2 、建筑布局：门诊流程布局、重点科室如消毒供应室、手术室、传染
病区（房） 、产房、新生儿病房、 ICU、内窥镜室、血液透析室、医院洗衣房
流程布局。
2．1 门诊：县以上医院和床位数≥ 300 张的其它医院急诊科（室 )、儿
科门诊应与普通门诊分开,自成体系,设单独出入口和隔离诊室;传染科门诊、
肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、
病历、采血及化验、；
2．2 消毒供应室：周围环境无污染源 ,内部布局合理，分污染区、清洁
区、无菌区，三区划分清楚 ,区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到
洁,强行通过，不得逆行。
2．3 手术室 :布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清
洁区、无菌区,区域间标志明确。手术室内应设隔离手术间、一般手术间、无
菌手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处。
2．4 传染病区（房） :应设在建筑物的一端 ,远离儿科、新生儿、母婴室、
ICU 等病房，设单独的出入口(有条件的医院应设单独的传染病区 ,与普通病
房之间应设隔离区）。病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；
应设工作人员值班室、通过间 (包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应
设消毒室或消毒柜（箱）
2．5 产房:产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室
相邻近，相对独立 ;严格划分无菌区（正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存
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放间）、清洁区（刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室）、污染
区(更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处)，区域之间标志明
确.
2．6 新生儿病房：新生儿病房（室）应相对独立，入口处应设置洗手设
施和更衣室，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU ）、隔离室、配奶
室、沐浴室、治疗室等。
2．7 ICU ：分治疗室（区）和监护区。监护区每床使用面积不少于 9。
5m 2;
2．8 内窥镜室：设立病人候诊室（区） 、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮
藏室等。
2．9 血液透析室 :设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间
（区)。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。
2．10 洗衣房：分为衣物收集区、 洗涤区 ,压烫、折叠区 ,清洁衣物存放区。
物流由污到洁 ,顺利通过，不得逆流。洗衣房设置传染病病人使用过的衣服、
被服等物品的专用消毒池。
3、消毒产品采购制度与执行情况
医疗卫生机构采购消毒剂、消毒器械、卫生用品时必须索取有效的生产
企业卫生许可证，消毒剂、消毒器械同时必须索取有效的卫生许可批件，证
件盖生产企业公章，并按如下要求登记。
消毒产品的索证与验收的主要内容

消毒产
索 证 验 收 内 容
品类别
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国 产 消 消毒产品生产企卫生部颁发的消查 验 卫 生 许 可 产品卫生安全评价报告(不用
毒 剂 业卫生许可证复毒产品卫生许可证、卫生许可批领卫生许可批件)、省级卫生
（器） 印件 批件复印件 件复印件内容与行政部门认定检验机构的报
产品标签标示使告及该批次产品合格证和检
用说明内容是否验报告
一致，证件是否
有效期内.
进 口 消 卫生部颁发的进查验卫生许可批该批次产品合格证和检验报
毒 剂 口消毒产品许可件复印件内容与告、产品卫生安全评价报告
（器） （备案）批件复产品标签标示使(不用领卫生许可批件）
印件 用说明内容是否
一致证件是否有
效期内。
一 次 性 消毒产品生产企 查验卫生许可证产品卫生安全评价报告
卫 生 用 业卫生许可证复 复印件内容与产
品 印件 品标签标示是否
一致，证件是否
有效期内。
（注：所有复印件均应加盖原件持有机构的公章；75% 单方乙醇、戊二
醛、次氯酸消毒液、紫外线消毒灯、压力蒸汽灭菌器、食具消毒柜等不需提
供卫生许可批件，但应提供卫生安全评价报告 )
记录生产厂家、供货单位 (应包括经销商名称，公司或单位地址，联系方
式，资质等）、产品名称、数量、规格、产品批号或生产日期、卫生许可证
号、卫生许可批件号供需双方经办人姓名等。
每次购置，采购部门必须进行质量验收，依据《消毒产品标签说明书管
理规范》卫生许可批件核对标签说明书 ,必要时进行抽检；医院发现不合格产
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品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地卫生监督部门，不
得自行作退、换货处理。
4、消毒灭菌管理
医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗
用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;
其中感染症病人用过的医疗器材和物品 ,应先消毒 ,彻底清洗干净，再消毒或灭
菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌 .耐热、耐湿物品
灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸
汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、
人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙
烷灭菌或 2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的
方选化学方法。