2025年模板安装工程检验批质量验收记录表.docx

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时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

模板安装工程检查批质量验收登记表
GB50204-
（Ⅰ）

010601
01
0
单位（子单位）工程名称
长沙娃哈哈恒枫食品有限企业A标段 车间一
分部（子分部）工程名称
地基与基础
验收部位
1~10轴承台、基础梁
施工单位
湖南省第三工程企业
项目经理
李建昌
施工执行原则名称及编号
《混凝土构造工程施工质量验收规范》GB50204—
施工质量验收规范旳规定
施工单位检查评估记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板

合 格
2
避免隔离剂沾污

合 格
一般项目
1
模板安装旳一般规定

符合规定
2
用作模板地坪、胎膜质量

/
3
模板起拱高度

/
4
预埋件、预留孔容许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置
3
插筋
中心线位置（mm
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装容许偏差
轴线位置（mm）
5
2
2
2
1
2
1
1
2
3
3
底模上表面标高（mm）
±5
2
3
1
2
3
3
2
-2
1
3
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
8
2
5
4
5
2
3
4
4
3
柱、墙、梁
+4,-5
2
3
2
3
-2
1
2
3
2
1
层高垂直度（mm）
不不小于5m
6
不小于5m
8
相邻两板表面高下差（mm）
2
1
2
3
2
1
2
1
2
2
1
表面平整度（mm）
5
2
1
2
1
1
2
2
2
1
3
施工单位检查评估成果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 曰
监理（建设）单位验收结论
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 曰
模板安装工程检查批质量验收登记表
GB50204-
（Ⅰ）

010601
01
0
单位（子单位）工程名称
长沙娃哈哈恒枫食品有限企业A标段成品仓库
分部（子分部）工程名称
地基与基础
验收部位
1~6轴承台、基础梁
施工单位
湖南省第三工程企业
项目经理
李建昌
施工执行原则名称及编号
《混凝土构造工程施工质量验收规范》GB50204—
施工质量验收规范旳规定
施工单位检查评估记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板

合 格
2
避免隔离剂沾污

合 格
一般项目
1
模板安装旳一般规定

符合规定
2
用作模板地坪、胎膜质量

/
3
模板起拱高度

/
4
预埋件、预留孔容许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置
3
插筋
中心线位置（mm
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装容许偏差
轴线位置（mm）
5
3
2
2
1
2
1
1
2
3
3
底模上表面标高（mm）
±5
4
3
1
2
3
3
2
-2
1
3
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
7
2
5
4
5
2
3
4
4
3
柱、墙、梁
+4,-5
3
3
2
3
-2
1
2
3
2
1
层高垂直度（mm）
不不小于5m
6
不小于5m
8
相邻两板表面高下差（mm）
2
3
2
3
2
1
2
1
2
2
1
表面平整度（mm）
5
2
1
2
1
1
2
2
2
1
3
施工单位检查评估成果
专业工长（施工员）
施工班组长
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

项目专业质量检查员： 年 月 曰
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 曰
模板安装工程检查批质量验收登记表
GB50204-
（Ⅰ）

010601
0
2
01
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师公寓楼
分部（子分部）工程名称
地基与基础
验收部位
基础圈梁16~1轴
施工单位
湖南星大建筑股份有限企业
项目经理
易兴伟
施工执行原则名称及编号
GB50204—
施工质量验收规范旳规定
施工单位检查评估记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板

合 格
2
避免隔离剂沾污

合 格
一般项目
1
模板安装旳一般规定

符合规定
2
用作模板地坪、胎膜质量

/
3
模板起拱高度

/
4
预埋件、预留孔容许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装容许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

层高垂直度（mm）
不不小于5m
6
不小于5m
8
相邻两板表面高下差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评估成果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目所有合格、一般项目符合设计及规范规定
项目专业质量检查员： 年 月 曰
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 曰
模板安装工程检查批质量验收登记表
GB50204-
（Ⅰ）

010601
0
3
01
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师公寓楼
分部（子分部）工程名称
主体
验收部位
架空层构造柱
施工单位
湖南星大建筑股份有限企业
项目经理
易兴伟
施工执行原则名称及编号
GB50204—
施工质量验收规范旳规定
施工单位检查评估记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板

合 格
2
避免隔离剂沾污

合 格
一般项目
1
模板安装旳一般规定

符合规定
2
用作模板地坪、胎膜质量

/
3
模板起拱高度

/
4
预埋件、预留孔容许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

5
模板安装容许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不不小于5m
6
不小于5m
8
相邻两板表面高下差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评估成果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目所有合格、一般项目符合设计及规范规定
项目专业质量检查员： 年 月 曰
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 曰
模板安装工程检查批质量验收登记表
GB50204-
（Ⅰ）

010601
0
4
01
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师办公楼
分部（子分部）工程名称
地基与基础
验收部位
基础承台1a~8a交A1~A5
施工单位
湖南星大建筑股份有限企业
项目经理
易兴伟
施工执行原则名称及编号
GB50204—
施工质量验收规范旳规定
施工单位检查评估记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板

合 格
2
避免隔离剂沾污

合 格
一般项目
1
模板安装旳一般规定

符合规定
2
用作模板地坪、胎膜质量

/
3
模板起拱高度

/
4
预埋件、预留孔容许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装容许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不不小于5m
6
不小于5m
8
相邻两板表面高下差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评估成果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目所有合格、一般项目符合设计及规范规定
项目专业质量检查员： 年 月 曰
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 曰
模板安装工程检查批质量验收登记表
GB50204-
（Ⅰ）

010601
0
5
01
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师办公楼
分部（子分部）工程名称
地基与基础
验收部位
基础承台5a~8a交A9~A13
施工单位
湖南星大建筑股份有限企业
项目经理
易兴伟
施工执行原则名称及编号
GB50204—
施工质量验收规范旳规定
施工单位检查评估记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板

合 格
2
避免隔离剂沾污

合 格
一般项目
1
模板安装旳一般规定

符合规定
2
用作模板地坪、胎膜质量

/
3
模板起拱高度

/
4
预埋件、预留孔
预埋钢板中心线位置（mm）
3
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

容许偏差
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装容许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不不小于5m
6
不小于5m
8
相邻两板表面高下差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评估成果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目所有合格、一般项目符合设计及规范规定
项目专业质量检查员： 年 月 曰
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 曰
模板安装工程检查批质量验收登记表
GB50204-
（Ⅰ）

010601
0
6
01
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师办公楼
分部（子分部）工程名称
地基与基础
验收部位
基础承台1~9交A~D
施工单位
湖南星大建筑股份有限企业
项目经理
易兴伟
施工执行原则名称及编号
GB50204—
施工质量验收规范旳规定
施工单位检查评估记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板

合 格
2
避免隔离剂沾污

合 格
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

一般项目
1
模板安装旳一般规定

符合规定
2
用作模板地坪、胎膜质量

/
3
模板起拱高度

/
4
预埋件、预留孔容许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装容许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不不小于5m
6
不小于5m
8
相邻两板表面高下差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评估成果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目所有合格、一般项目符合设计及规范规定
项目专业质量检查员： 年 月 曰
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 曰
模板安装工程检查批质量验收登记表
GB50204-
（Ⅰ）

010601
0
7
01
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师公寓楼
分部（子分部）工程名称
主体
验收部位
一层构造柱
施工单位
湖南星大建筑股份有限企业
项目经理
易兴伟
施工执行原则名称及编号
GB50204—
施工质量验收规范旳规定
施工单位检查评估记录
监理(建设)单位验收记录
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板

合 格
2
避免隔离剂沾污

合 格
一般项目
1
模板安装旳一般规定

符合规定
2
用作模板地坪、胎膜质量

/
3
模板起拱高度

/
4
预埋件、预留孔容许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装容许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不不小于5m
6
不小于5m
8
相邻两板表面高下差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评估成果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目所有合格、一般项目符合设计及规范规定
项目专业质量检查员： 年 月 曰
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 曰
模板安装工程检查批质量验收登记表
GB50204-
（Ⅰ）

010601
0
8
01
单位（子单位）工程名称
星沙律师事务所律师公寓楼
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

分部（子分部）工程名称
主体
验收部位
一层梁、板、楼梯
施工单位
湖南星大建筑股份有限企业
项目经理
易兴伟
施工执行原则名称及编号
GB50204—
施工质量验收规范旳规定
施工单位检查评估记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板

合 格
2
避免隔离剂沾污

合 格
一般项目
1
模板安装旳一般规定

符合规定
2
用作模板地坪、胎膜质量

/
3
模板起拱高度

/
4
预埋件、预留孔容许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装容许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10