2025年阿司匹林和非甾体类抗炎药、氯吡格雷和奥美拉唑、阿托伐他汀钙、喹诺酮类、化脓性脑膜炎等不合理用药对策.pdf

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志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟
阿司匹林联用非甾体类抗炎药、氯吡格雷联
用奥美拉唑、阿托伐他汀钙、喹诺酮类药物、
化脓性脑膜炎、用药不合理等神经科不合理
用药急对策

阿司匹林联用非甾体类抗炎药。患者口服阿司匹林期间，合并
关节炎、牙疼等疼痛症状时， 会处方布洛芬或双氯芬酸钠等非甾体类
抗炎药帮助患者止痛，这是不合理的。
不合理原因：阿司匹林会降低布洛芬等非甾体类抗炎药的血浆药
物浓度，导致后者药效降低。 同时二者联用会导致患者出血风险增加。
对策：避免阿司匹林和非甾体类抗炎药联用。 阿司匹林一般不用
于专门止痛，但它本身具有解热镇痛的作用，可以有效缓解牙痛、关
节痛等症状，不需要另外处方止痛药。
氯吡格雷联用奥美拉唑。 对于小卒中（ NHISS 评分＜3 分）或高
危 TIA 患者（ABCD2 评分 ≥4 分）的患者，给予阿司匹林联合氯吡
格雷双抗治疗时，处方奥美拉唑肠溶胶囊口服抑酸，这是不合理的。
不合理原因：氯吡格雷是前体药物，需要肝药酶 CYP2C19 活化
后才能起效。奥美拉唑是肝药酶 CYP2C19 抑制剂，会抑制肝药酶，
导致氯吡格雷不能活化成有效成分发挥抗血小板作用，增加心血管风
险。
对策：处方氯吡格雷时， 抑酸药不能选用奥美拉唑或艾司奥美拉
唑，可选用泮托拉唑、雷贝拉唑等对肝药酶影响小的 PPI。
肝功能不全处方阿托伐他汀钙 。脑卒中患者合并肝功能不全， 使
用阿托伐他汀钙进行血脂管理，这是不合理的。
不合理原因：阿托伐他汀钙脂溶性高，经肝药酶代谢，可能加重 : .
不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》
肝脏负担，造成肝脏损伤。肝功能不全患者慎用。
对策：可以选用水溶性高， 对肝脏影响小的的瑞舒伐他汀降脂治
疗，并监测肝功能。
癫痫患者处方喹诺酮类药物 。癫痫患者住院期间发生尿路感染，
医生处方左氧氟沙星注射液静点，这是不合理的。
不合理原因：左氧氟沙星属于氟喹诺酮类药物， 具有中枢不良反
应，可能诱发癫痫发作。
对策：癫痫患者避免使用喹诺酮类抗菌药物。 可改为应用青霉素
类或头孢菌素等中枢不良反应少的抗菌药物。
亚胺培南联用丙戊酸钠 。癫痫患者口服丙戊酸钠时出现感染， 处
方亚胺培南抗感染，这是不合理的。
不合理原因：碳青霉烯类尤其是亚胺培南会降低丙戊酸钠的血药
浓度，影响其抗癫痫疗效。两药不能联用。
对策：避免联用或换用无相互作用的抗菌或抗癫痫药物，必要时
更换其他抗生素。
化脓性脑膜炎。给予头孢曲 2g，qd 。治疗成人化脓性脑膜炎，
有时遇到临床使用头孢曲松 2g，qd 静点情形，这是不合理的。
不合理原因：由于血脑屏障的存在，抗菌药物一般需要加大剂量
才能在脑脊液中达到杀菌浓度。 头孢曲松在治疗非颅内感染时， 剂量
一般为 1～2 g，qd 静点，但在治疗颅内感染时需要增加给药频次。
对策：在治疗颅内感染时，头孢曲松剂量应为 2g，qd12h 静点。
老年前列腺肥大患者处方苯海索 。老年帕金森患者处方苯海索，
这是不合理的。
不合理原因：老年患者经常合并前列腺肥大， 而苯海索能导致尿
潴留，禁用于前列腺肥大患者。 : .
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
对策：老年帕金森患者避免处方苯海索。
尼莫地平联用硝苯地平 。尼莫地平对脑血管选择性高， 可用于缓
解珠网膜下腔出血后的脑血管痉挛， 并对偏头痛有改善作用。 临床经
常遇到珠网膜下腔出血合并高血压患者， 处方硝苯地平缓释片口服降
压，同时尼莫地平静点改善脑血管痉挛。这是不合理的。
不合理原因：尼莫地平和硝苯地平均属于钙离子通道阻滞剂类降
压药，联用时可能引起血压严重下降，心率缓慢等。
对策：使用尼莫地平时，建议换用其他类型的降压药。
癫痫选药不合理。患者诊断为部分性发作继发全面强直阵挛发
作，处方苯巴比妥。选药不合理。
不合理原因：部分性发作继发全面强直阵挛发作， 首选药物为卡
马西平、苯妥英钠；新药可选奥卡西平、托吡酯或拉莫三嗪，而苯巴
比妥主要应用于全面性发作或婴儿痉挛。
对策：应按照癫痫发作类型选药，建议换为奥卡西平。
偏头痛选药不合理 。68 岁女性，发作性右颞部头痛 5 年余，呈
搏动性胀痛，有时与情绪有关，近来发作频繁且头痛持续时间长，服
镇痛剂可缓解疼痛。入院诊断为偏头痛并处方氟桂利嗪片每晚 10mg
口服。用药不合理。
不合理原因：根据患者偏头痛病史，已达到预防用药标准。对于
老年人， 氟桂利嗪锥体外系不良反应常见， 而且作为预防用药服药时
间一般都在 2 个月以上， 综合考虑弊大于利。 对于 60 岁以上的患者
慎用。
对策：停用氟桂利嗪，换用尼莫地平 20 mg ，每天 3 次口服，监
测患者血压和头痛改善情况。
吉兰 - 巴雷综合征应用糖皮质激素 。入院诊断为吉兰 -巴雷综合 : .
海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐
征，处方甲泼尼龙 500mg qd 静脉滴注、甲钴胺片和维生素 B1片口
服。用药不合理。
不合理原因：糖皮质激素对吉兰-巴雷综合征急性期无效，不能
作为吉兰-巴雷综合征的首选治疗。
对策：大剂量免疫球蛋白静滴是治疗吉兰-巴雷综合征的有效手
段且相对安全，副作用发生率低，是治疗首选方法。上述患者应改为
人血免疫球蛋白 ，静滴， 5 天为一疗程。
肾功能不全患者给予依达拉奉。80 岁老年患者急性脑梗死合并
肾功能不全，处方依达拉奉 30 mg ，q12h 静点，用药不合理。
不合理原因：依达拉奉易引起急性肾衰，80 岁以上老年人应慎
用。为肾功能不全不应应用以免增加急性肾衰风险。
对策：用药前全面评估患者肾功能，避免盲目用药。
失眠患者选药不当。患者间断性失眠 1 年入院，主要表现为早
醒，睡着后仅可维持 1～2 h ，入院诊断为慢性失眠，处方唑吡坦片 5
mg，每晚睡前口服，用药不合理。
不合理原因：唑吡坦为短效药物，适用于入睡困难，而该患者表
现为早醒。使用该药物作用时间短，不能有效改善该患者失眠症状。
对策：改为中长效的艾司唑仑或阿普唑仑每晚睡前口服。
肥胖患者处方米氮平。 23 岁男性，体胖，体重约 90 kg，半年
前因工作压力大出现入睡困难， 顾虑多， 来诊前一个月数次于睡眠中
惊醒，极度恐惧，有濒死感，持续 10 分钟缓解，入院诊断为惊恐发
作、焦虑状态。处方劳拉西泮片 mg ，每日 3 次口服；米氮平片
15 mg ，每晚睡前口服。该处方不合理。
不合理原因：米氮平能抗抑郁、抗焦虑和惊恐发作，但有增加患
者食欲的不良反应， 该患者本身为肥胖症， 服用米氮平后可能因增加 : .
志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟
食欲而导致体重增加，不利于患者健康，所以不宜使用。
对策：建议同时选用有厌食不良反应的药物治疗， 来抵消米氮平
增加食欲的不良反应。
脑梗死选药不合理。76 岁男性，主因突发言语不利、右侧肢体
活动不灵1 小时入院，头部 CT示左侧侧脑室旁大片状低密度灶，中
间混有条片状高密度。诊断为分水岭梗死并出血。处方右旋糖酐 40
氯化钠注射液 500 mL ，每日 1 次静滴。该用药不合理。
不合理原因：右旋糖酐可以提高血浆胶体渗透压， 增加循环血量，
改善供血，但血容量增加的同时，可加重渗血，导致出血量加大。同
时，右旋糖酐可以使已聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，
进一步增加出血风险。
对策：补充生理盐水，停用右旋糖酐。