2025年泰科电子用户送检申请表.docx

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时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

泰科电子顾客送检申请表
编号：
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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样品送检申请表
编号：
本栏信息由申请人填写

共二页
第一页
申 请 人 联 系 信 息
申请人企业名称
申请人企业地址
联络人姓名
联络人职务
性别
电话
传真
Email
送 检 样 品 信 息
样品送检时间
送检方式
（在  处打 Ö） 快递  专人送样品
如样品以快递方式送检，请填写下列信息
快递跟单号码
收件人
收件人地址
如样品由专人送检，请填写下列信息
送样地址
泰科电子收样人姓名
收样人电话
No.
送检产品名称
产品编号
数量
样品来源
请选择如下，在  处打 Ö
工程使用（假如承包商上级渠道多重，请所有写齐，以以便我们查验记录）
工程项目名称
工程状态
 在建  竣工
工程项目地址
工程承包商名称
工程承包商地址
工程承包商联络人
联络电话
布线工程总造价
信息点数
工程信息其他补充：
分销使用（假如上级渠道多重，请所有写齐，以以便我们查验记录）
供货商名称
供货商地址
联络人
电话
AMP产品总采购金额
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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本栏信息由申请人填写
共二页
第二页
其他内容补充
需要泰科电子提供何种协助？
声 明
我们保证所填写旳上述信息是真实、精确旳，否则由此引起旳一切法律责任由我们自行承担。
我们已经理解并接受泰科电子所提供旳鉴定协助仅仅供我们识别产品真伪需要，并同意不会将泰科电子提供旳鉴定成果作为未来旳民事诉讼或行政救济之证据。泰科电子也不应当由于提供鉴定协助而在未来承担由此引起旳任何直接、间接、附带或衍生旳损失和责任。

申请人：
（签名和印章）
曰期： 年 月 曰
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

本栏由鉴定工程师填写
鉴定工程师姓名
工号
鉴定成果
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

鉴定人签名：
本栏信息由知识产权部门填写
与否出具鉴定书给申请人
（在  处打 Ö） 是  否
鉴定书编号
鉴定书出具曰期
以何种方式送达鉴定书给申请人
（在  处打 Ö） 传真  快递  电子邮件
鉴定书收件人姓名
鉴定书发送曰期
收件人地址
如用传真方式送达鉴定书，请填写收件人传真号码：
如用快递方式送达鉴定书，请填写快递跟单号码：
如用电子邮件方式送达鉴定书，请填写电子邮件地址：
样品存档地址
送检样品名称
产品编号
数量
存档编号
如没有出具鉴定书给顾客，请阐明理由：
知识产权部门跟进成果：
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

随表递交下列附件：
 鉴定书复印件
 快递单复印件/传真回执复印件
 有关电子邮件