居家养老服务需求调查问卷
受访者姓名: 受访者电话: 子女电话:
户籍地: 现居住地:
本人及家庭情况
:1. 男( ) 2. 女( )
?
1. 1人( ) 2. 2人( ) 3. 3人及以上
:
1. 60-64( ) 2. 65-69( ) 3. 70-74 ( )
4. 75-79( ) 5. 80以上( )
:【可多选】
( ) ( ) ( )
( ) 5.(外)孙子孙女( )
( ) ( )
?
1. 5000以上( ) 2. 3000-4999( ) 3. 2000-2999( )
4. 1000-1999( ) 5. 1000以下( )
?
现有子女人;其中儿子人;女儿人。
:【可多选】
?
,平均每月元左右
,子女能陪您、帮您吗?
( ) ( ) ( )
、维修、买日常用品时,子女能帮您吗?
( ) ( )
?
( ) ( ) ( )
( ) ( )
:
( ) ( ) ( )
?
( ) ( ) ( ) 、社区、集体照料( ) ( )
( )
居家养老服务需求
,根据服务的内容和时间多少收取一定的费用(按市场价格的80%左右),您是否愿意接受?
( ) ( )
,您每月能够承受多少费用?
1. 100元以下( ) 2. 100-200元( )
3. 200元-300元( ) 4. 300元以上( )
,您认为现在自己需要这些服务吗?
服务项目
需求栏
服务内容
洗衣服、买菜、做饭、清洁
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