老年人安全出行协议书
街、镇老龄办(盖章):
老年人姓名
所属居委
家庭电话
手机
现居住地址
区路/(村) 弄号
老年人
承诺
本人自愿参加“申城万名老人游世博”活动,并郑重承诺;本人身体健康,能够做到“文明观博、听从指挥”,严格遵守本次活动的所有规定。
如有违上述情况,在参观期间发生意外,一切责任自负。
承诺人签字: 2010年月日
家属签字
家属姓名
与老人关系
联系电话
我同意参加“申城万名老人游世博”活动。
家属签字: 2010年月日
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