重大危险源登记备案申请表.doc

附表1
重大危险源登记备案申请表
单位名称
单位地址
邮政编码
联系人
联系电话

传真
电子信箱
根据《浙江省重大危险源登记备案办法(试行)》,现将我单位重大危险源登记备案申报材料:
等报上,请予备案。
(单位公章)
年月日
附表2
生产经营单位基本情况表
单位名称
单位代码
通讯地址
邮政编码
法定代表人
安全生产
负责人
联系电话
联系人
联系电话
传真
成立时间

占地面积
㎡
职工人数
人
固定资产总值
万元
年总产值
万元
年利润
万元
是否有安全生产许可证,有则填写安全生产许可证名称及编号
隶属关系
登记注册类型
重大危险源
单元情况
重大危险源类别
重大危险源编号
是否存在重大事故隐患
近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故
是否有专兼职应急救援队伍
厂区平面图
共张
重大危险源图片
共张
填表人:________________联系电话:_______________填表日期:_________________
附表3
危险化学品重大危险源详细情况表
单位名称
生产经营活动类型
o生产 o经营 o使用 o存储
主要产品
生产存储场所产权
o自有 o租赁
防雷防静电设施是否定期接受检测
压力容器
共台(套),其中三类压力容器台(套)
重大危险源编号
重大危险源
详细地址
经度
纬度
∑qi/Qi
申报等级
序号
危险化学品
名称
危规号
所处装置或区域
存在量(吨)
qi/Qi
是否涉及危险工艺,是则注明危险工艺名称

危险工艺的安全控制情况
危险工艺名称
采用的自动化安全控制系统
填表人:________________联系电话:_______________填表日期:_________________
附表4
尾矿库重大危险源详细情况表
单位名称

单位代码

尾矿库名称
重大危险源编号
经度
纬度
申报等级
矿种

详细地址

尾矿库型式
1山谷型 2傍山型 3河谷型 4平底型 5其它(写出名称)
尾矿库等别
1一等 2二等 3三等 4四等 5五等
全库容
万m3
坝高
m
设计总库容
万m3
设计总坝高
m
坝长
m
最小干滩长度
m
沉积干滩平均坡度

下游500米范围内基本情况
尾矿库安全度分类
1危库 2险库 3病库 4正常库
如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害

坝址区地震
基本烈度

库区有无滑坡体

库区有无产生泥石流的条件

库区是否处于岩溶或裂隙发育地区

库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象

初
期
坝
坝型
1透水坝 2不透水坝
1土坝 2堆石坝 3卵石坝 4混合料坝 5砌石坝 6混凝土坝
坝高
m
坝长
m
堆坝方法
1上游式 2下游式 3中线式 4其他
堆高
m
尾矿分级设备型号

数量

汇水面积
km2
尾矿库防洪标准(洪水重现期)
初期
年
中、后期
年
尾矿坝安全超高

尾矿库调洪库容
万m3
排洪系统的型式
1井-管式 2井-洞式 3槽-管式 4槽-洞式 5溢洪道
尾矿粒度dcp
mm
尾矿比重
t/ m3
尾矿坝的观测项目
1坝体水平位移 2坝体沉降 3坝体固结 4坝体孔隙水压力 5坝体浸润线 6坝基扬压力 7绕坝渗流 8渗流量 9渗流水水质 10 其它
(写出具体项目名称)

尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述






如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述






尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法







备
注







填表人:________________联系电话:_______________填表日期:_________________
附表5
煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表
单位名称
单位代码
矿井名称
重大危险源编号
经度
纬度
申报等级
详细地址
建矿日期

设计能力
万t/年
实际产量
万t/年
开采品种

矿井可采储量
万t
开拓方式
1立井 2斜井 3平峒
通风方式
1中央并列 2中央分列 3两翼对角 4分区对角 5其它
反风方式
1反风道反风 2主要通风机反转反风 3备用主要通风机的无反