内分泌科中医优势病种糖尿病周围神经病诊疗方案.docx

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一、概述
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathies，DPN ）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，周围神经对高血糖比较敏感，故DPN发病率较高。在2型糖尿病患者中，伴有周围神经和植物神经病变的约占2/3，这使得患者生活质量下降，严重者可致残。DPN的定义是：排除了由其他原因所引起而出现糖尿病患者周围神经功能丧失的症状和体征。中医古籍中无糖尿病周围神经病变相应的病名，但根据临床表现，属于中医“痹证”、“血痹”、“不仁”、“麻木”、“痿证”、“痿”的范畴。中医病名：痹证、血痹、痿证、痿；西医诊断：糖尿病周围神经病变。
二、诊断
【西医诊断】
根据1988年美国糖尿病协会和美国神经病学会联合推荐的糖尿病神经病变诊断标准为：在症状、体征、定量感觉检查、心血管自主功能检查或电生理诊断这5项中有一项异常，即可诊断为糖尿病神经病变。
《医学论坛报》报导了日本糖尿病多发性神经病变的新修订的简易诊断标准。
（1）必备项目 ①有糖尿病；②除外其它原因。
（2）条件项目 具备2项者即可诊断：①有多发性神经病变的自觉症状；必需是两侧性，主诉有足趾类及足底麻痹、疼痛、异常感觉之一者，才可认为有自觉症状，不包括上肢症状及冷感；②两侧跟腱反射减弱或消失，检查时应在膝立位状态下进行；③两侧内踝振动觉减弱：即以频率128的音叉振动感持续时间少于10秒作为标准；④对老年人要充分考虑老年化的影响。
（3） 参考项目 ①在神经传导检查中，有2个以上神经分别有1项以上检查的项目（传导速度、振幅、潜伏时间）明显异常；②临床症状上有明确的糖尿病植物神经损害。在具备以上任一条件，即使不具备“条件项目”中的症状体征，也可认为神经损害。
（ADA）关于糖尿病神经病变的诊疗指南指出：糖尿病患者应每年至少使用一种筛查方法进行DPN的筛查，而同时使用两种筛查方法可提高检出率。
【中医辨证分型】
气虚血瘀
证候：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。
寒凝血瘀
征候：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。
阴虚血瘀
证候：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。
三、治疗方法
西医治疗原则
（1）严格控制血糖是治疗本病的基本原则。近年国外运用胰岛素泵严格控制血糖，对神经病变的防治已获较好的疗效。
（2）药物治疗：以往多年试用大量多种B族维生素包括B1、B2、B6、。近年多选用下列药物治疗：醛糖还原酶抑制剂、肌醇：甲基B：。
中医辨证施治12
（1）气虚血瘀
治则：补气活血、化瘀通痹。方药：《补阳还五汤》加减：桂枝10g 当归15g 炒酸枣仁10g 珍珠母30g 焦六神曲20g 黄芪30g川芎20g 丹参30g 炒地龙12g炒水蛭3g 炒枳壳g 红花10g 白芍20g。
（2）寒凝血瘀
治则：温经散寒、通络止痛。方药：《当归四逆汤》加减：当归10g、赤芍10g、桂枝10g、细辛3g、通草10g、干姜6g、制乳香10g、制没药10g、附子3g、甘草6g等。
（3）阴虚血瘀
治则：滋阴活血、柔筋缓急。方药：《芍药甘草汤》合《桃红四物汤》加减：生白芍20g、炙甘草10g、干地黄20g、当归10g、川芎20g、川木瓜10g、怀牛膝10g、炒枳壳10g等。
（4）兼夹证候：
燥热见干渴、尿频量多、舌红少津、脉滑数，主方加生石膏30g知母10g葛根10g石斛10g花粉3g等；肝郁气滞见苦咽干，胸胁苦满，情志抑郁、舌暗苔黄、脉沉弦，主方加柴胡10g枳壳实（各）10g赤白芍（各）15g佛手10g香橼10g等；络脉瘀结见唇色暗、舌暗瘀斑瘀点、脉沉涩，主方加丹参20g川芎10g莪术10g炮山甲10g 益母草20g等；湿热中阻见胸脘腹胀、纳饮不香、时有恶心、舌苔黄腻或白腻，主方加藿佩（各）10g苍术10g陈皮10g半夏10g竹茹10g黄连6g；腑实便秘见大便干结数日不行，舌暗苔黄燥，加大黄10g栝楼30g枳实10g生地30g；外感热毒见发热恶寒、咽喉肿痛、脉浮数，合用银翘散加减；膀胱湿热见尿频急热痛、小腹坠胀、舌苔黄腻，加石苇30g生地榆15g 土茯苓15g车前草15g；肝阳上亢见头晕头痛、苦目眩、脉弦有力，加天麻10g钩藤15g杜仲15g牛膝15g；浊毒伤血见鼻衄、齿衄、肌衄等，加犀角粉（冲）2g三七粉（冲）3g生地黄15g；血虚生风见震颤、转筋、四肢酸痛，加黄芪30g当归10g白芍30g甘草6g苡米30g木瓜30g；脾虚见淡乏味，便溏，面色苍黄，加白术15g山药20g茯苓20g木香10g。
其他对症治疗
（1）物理疗法：针对麻木及疼痛，可采用温水浴、温热疗法、按摩、针灸治疗，可有一定疗效。
（2）镇痛剂：常用的有酰胺咪嗪、苯妥英纳、氟奋乃静、阿密替林等。
（3）止泻剂：鞣酸蛋白、次碳酸铋、中药健脾温肾止泻剂。针灸治疗对糖尿病性腹泻疗效较好。
（4）神经源性膀胱：可试用耻骨上按摩，每3〜4小时鼓励自动小便；，皮下注射，有一定疗效；必要时应留置导尿、膀胱冲洗。
（5）胃肠低张状态可予胃复安5〜10mg，每日3〜4次。
（6）体位性低血压可予9a-〜。
四、疗效评价

痊愈：自觉症状如四肢感觉障碍、疼痛麻木等症消失，膝、跟腱反射明显恢复或至正常，症候总积分较治疗前减少＞95%。
显效：自觉症状如四肢感觉障碍、疼痛麻木等症明显好转，膝、跟腱反射明显改善，症候总积分较治疗前减少＞75%。
有效：自觉症状如四肢感觉障碍、疼痛麻木等症减轻，膝、跟腱反射有所改善，症候总积分较治疗前减少＞30%。
无效：自觉症状无好转或加重，膝、跟腱反射无改善，症候总积分较治疗前减少＜30%。
制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。