江苏省三级综合医院评审及基本现代化医院考评细则.doc

附件:
江苏省医院评价标准与细则
(三级综合医院)
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
二、医疗质量(总分180分,其中附加分25分)
标准
评审细则
院领导
责任科室
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
1-1院长是医疗质量管理第一责任人。建立健全院、科二级质量管理组织,各级管理组织职能明确,协作机制健全
6分
1-1-1成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划定期活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
无管理组织不得分,,;
葛
医务科
1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能;对发现的问题,有针对性的改进措施;实行责任追究制。
2分
访谈、查职能部门有关记录和资料
监督、检查不到位扣1分,发现问题无整改措施扣2分,追究制度不落实扣1分
葛
医务科 1分
门诊部 1分
标准
评审细则
院领导
责任科室
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求
14分
3-2-2 急诊:人员相对固定,能胜任急诊抢救工作;提供24小时急诊服务的二级临床专科≥85%,严格执行首诊负责制;抢救工作及时,有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位,急诊留观时间≤72小时。急救药品、设备齐全完好,符合规范要求,医护人员能熟练、正确使用;急诊危重病员抢救成功率≥85%。
8分
明查暗访结合,现场考核急救技术操作,抽考医、护人员各3名
有一项或有一人不符合要求扣1分
周
医务科
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求
44分
3-3-3 输血:有输血管理部门;具有为临床提供24小时用血服务能力;掌握输血适应证,科学、合理用血,保证用血安全,杜绝非法自采自供血液;落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续、核对制度;建立质量监测、考核和信息反馈制度;完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。成份输血率≥90%。
4分
现场检查;查阅病历及相关资料
无专门输血部门不得分;血制品来源不合规范不得分;其余有一项不符合要求扣1分
周
医务科
3-3-5 病案管理:建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,甲级病案率≥90%,无丙级病历;病案首页主要诊断选择正确率100%;出院病历次日回收,回收率100%;运行病历的监控与管理符合规范;按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料,并保护患者隐私。
5分
查阅文件、抽查病历、现场调查
有一项不合格扣1分
田
医务科
4、医疗安全
4-1 采取有效措施,加强医疗安全监督管理
4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案,医疗事故发生次数0。
2分
查阅资料
无预案、发生医疗事故不得分
孙
医务科
15分
15分
4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷,协调医患关系。
2分
考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况
发现有医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分
孙
医务科
4-1-3 对医疗不良事件能及时分析不安全因素,提出有效改进措施。
2分
查阅资料
达不到要求不得分
孙
医务科
4-1-4 有医患沟通管理的专门部门,有切实可行的医患沟通规范,医护人员严格执行、效果明显。
5分
查阅资料
缺一项扣1分
孙
医务科
4-1-5 定期开展全员医疗服务安全教育,树立医疗服务安全意识(2次/年)。
2分
考核培训台帐、记录,随机抽考5名医务人员培训内容
缺一次扣1分,
孙
医务科
4-1-6重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。
2分
查阅资料
发现有不报告或隐瞒不报不得分,上报不及时扣1分
孙
医务科
1-1-3科室有质量管理小组,定期活动;科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2分
抽查3-5个科室。查活动记录,了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况
,,科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理扣1分
周
医务科
2、质量管理手段
54分
(其中附加分15分)
2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进
建立医疗不良事件报告制度,监督机制完善;晚间及节假日查房、