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核与辐射建设项目竣工环境保护验收申请报告表.doc

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附件2:
核与辐射建设项目竣工环境保护验收申请报告表
项目名称
建设单位(盖章)
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
环保部门
填写
收到验收报告日期
编号
国家环境保护局制

说明

《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
。
。
。
,在正式审批后分送有关部门存档。
表一
建设项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质(新建、改扩建、技改、迁建)
环境影响报告书(表)
审批机关及批准文号
初步设计审批机关
及批准文号、时间
投资总概算万元
其中辐射防护投资万元
实际总投资万元
其中辐射防护投资万元
环境影响报告书(表)编制单位
辐射防护设施设计单位
辐射防护设施施工单位
辐射验收监测单位
建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期
年工作小时
表二
工程内容及建设规模:
表三
主要辐射环境问题及辐射设备使用情况:
辐射环境保护设施状况:
表四验收监测结果一览表
站(台)名称:
建设地点:
经纬度坐标: N E
序号
监测点位名称
监测点位与设备(设施)直线距离(m)
监测值
( )
环保验收执行
标准值( )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
15
17
18
本表一站(台)一表,如有多站(台)可以续表四。
表五
监测结果评价:
环保管理制度、人员定岗情况:
监测管理制度、手段及人员配置:
表六
尚未完成的环保措施及存在问题:
结论和建议:
表七
验收组(委员会)验收意见:
表八验收组成员名单
姓名
单位
职务、职称
签名
组长
副组长

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