异地引种检疫审批表.doc

异地引种检疫审批表
申报时间: 编号:
引种单位名称
法人代表
单位地址
邮政编码
联系人
联系电话
输出单位名称
单位地址
邮政编码
联系人
联系电话
拟引进动物或动物产品名称
品种
数量
产地
省市(地区) 县(市) 乡村
运输方式
调运时间
引入后饲养
(使用)单位名称
单位地址
邮政编码
联系电话
备注
区县动物卫生
监督所意见
(盖章)
年月日
市动物卫生
监督所意见
(盖章)
年月日
本表适用于跨省调运种用动物及其精液、胚胎、种蛋。
本表由拟调运单位填写,经区县动物防疫监督机构初审同意后,报市动物防疫监督机构批准。
本表一式三份,一份交调运单位,一份交所在区县动物防疫监督机构,一份市动物防疫监督机构存
内江市动物诊疗许可证申请表
申请单位:
地址:
企业法人:
申请日期:
内江市动物卫生监督所制
申请编号:
负
责
人
情
况
姓名
性别
年龄
照片
文化程度
电话
身份证号码
诊
所
情
况
人
员
状
况
姓名
性别
年龄
学历
职称
工作年限
健康证号
职业兽医资格证
诊所
面
积
办公室
药房
诊疗室
病畜隔离室
手术室
化验室
申请材料审核情况
1、专业技术人员: 是否符合条件要求□人员公示□
2、选址、布局、设计:附地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
3、诊室设置:候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□
4、诊疗设施:诊断台□药品柜□手术台□器械柜□
6、制度情况:防疫制度□疫情报告制度□消毒制度□病害动物及病理组织生物安全处理制度□病历处方制度□诊疗服务制度□兽药及生物制品管理制度□
现场审核意见
经现场审核验收,认为该单位(个人)所填报的材料真实,符合规定的动物诊疗条件要求。
审核人﹙签名﹚:
年月日
发证机关意见
(单位公章)
年月日
许可证编号
有效期
年月日至年月日
备注
《动物防疫条件合格证》申请表

申请人(签章)

申请日期
中华人民共和国农业部监制
填写说明
1.“编号”由审核机关填写。
编号格式:年份+四位数字顺序号(“+”不用填写,下同)。
2.“申请人(签章)”由申请人如实填写。没有签章的,加盖法定代表人(负责人)名章。
3.“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写,如:“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4.“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项"□"中划"√"。