危险化学品经营许可证换证申请表.doc

危险化学品经营许可证
(甲种证)换证申请表
申请单位
经办人
填表日期
发证机关:
申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料(1式5
份和电子版1份): 
1、《危险化学品经营许可证申请表》;
2、经营单位法定代表人身份证复印件;
3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告;
4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件;
5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件;
6、剧毒化学品安全管理制度;
7、危险化学品事故应急救援预案;
8、经销品名祥细表;
9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填
写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业(国有企业、集体
企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、
私营企业、其他企业);港、澳、台商投资企业(合资经营企业
[港或澳、台资];港、澳、台商独资经营企业;港、澳、台商投
资股份有限公司)、外商投资企业(中外合资经营企业、中外合
作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)。同时,如果
是分公司、子公司或办事处,请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储
存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”,兼有
者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目,应当填写中央管理企业、
省(自治区、直辖市)属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地
的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名,“其他
危险化学品”应当填写经营的类别。
企业名称
 
注册地址
 
联系电话
传真
邮政编码
 
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
分公司□子公司□办事处□
特别类别
个体工商户□零售商店(场)□
经济性质
全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单位
 
登记机关
 
法定代表人
安全负责人
 包首先
职工人数
技术管
理人数
安全管
理人数
注册资本
固定资产
上年销售额
经营场所
地址
产权
自有□租赁□承包□
储存设施
地址
建筑结构
储存能力
 
产权
自有□租赁□承包□
申请经营
危险化学
品范围
剧毒化学品 
其他危险
化学品
成品油
液化气
经营方式
批发□零售□化工企业外设销售网点□
主要管
理制度
主要消防
安全设施
工、器具
配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
水平式泡沫产生器
消防水炮
消防泡沫炮
消防水罐
干粉灭火器
主要专业
人员及保
管、验收、
养护人员
情况
姓名
性别
年龄
专业
何时何校、系(班)毕业
从事危险品
工作年限
技术职称
或职务
填表人
签名
主管人
员签名
法定代表
人签名
(单位公章)
申请经营危险化学品品名
剧毒化学品
编号
品名
编号
品名
编号
品名
其它危险化学品
易制毒化学品
成品油