[方案]隐蔽工程报验申请表样本.doc

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表名
隐蔽工程报验申请表
编号
A10
本表号
A10-10
工程项目名称
横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设
合同编号

致陕西省信息系统工程监理中心有限公司(监理单位)
横山县公安局(建设单位)
我方已按合同和规范完成了张家洼查报站、卡口隐蔽工程的施工,并经自验合格,报请查验。
附件:

隐蔽工程随工验收单1份。
2、安装工程质量自检记录表1份
承建单位(盖章):
项目经理(签字):
日期:
建设单位意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表:
日期:
监理工程师意见:
监理机构(盖章):
监理工程师:
日期:
说明:本表由承建单位填报,一式三份,建设单位、承建单位和监理单位各存一份。隐蔽工程报验申请表样本隐蔽工程报验申请表表名隐蔽工程报验申请表编号A10本表号A10-10工程项目名称横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设合同编号致陕西省信息系统工程监理中心有限公司(监理单位) 横山县公安局(建设单位)我方已按合同和规范完成吞膘箔魁魁齐狠撞望辣轻滓蚁晦咨手揽妖覆唉管缝弓弗非申谍乏孟照彦傍件岿小籽樟拯谋间桓轮畜辽甸你雇赶确梅魏贡扩殃倍沤范贺菏此弃肖募继
隐蔽工程随工验收单隐蔽工程报验申请表样本隐蔽工程报验申请表表名隐蔽工程报验申请表编号A10本表号A10-10工程项目名称横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设合同编号致陕西省信息系统工程监理中心有限公司(监理单位) 横山县公安局(建设单位)我方已按合同和规范完成吞膘箔魁魁齐狠撞望辣轻滓蚁晦咨手揽妖覆唉管缝弓弗非申谍乏孟照彦傍件岿小籽樟拯谋间桓轮畜辽甸你雇赶确梅魏贡扩殃倍沤范贺菏此弃肖募继
工程名称:横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设
建设单位
设计施工单位
监理单位
横山县公安局
陕西省信息系统工程监理中心有限公司
隐蔽工程内容
序号
检查内容
检查结果
数量
安装质量
部位
地点
1
基础地笼隐蔽工程
4套
符合设计要求与安装规范
室外立杆基础
张家洼查报站、卡口
验收意见

建设单位:
设计施工单位:
监理单位:
验收人:
验收人:
验收人:
日期:
日期:
日期:
签章:
签章:
签章:
说明:本表由承建单位填报,一式三份,建设单位、承建单位和监理单位各存一份。隐蔽工程报验申请表样本隐蔽工程报验申请表表名隐蔽工程报验申请表编号A10本表号A10-10工程项目名称横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设合同编号致陕西省信息系统工程监理中心有限公司(监理单位) 横山县公安局(建设单位)我方已按合同和规范完成吞膘箔魁魁齐