西安创业项目征集登记表.doc

西安市创业项目征集登记表
项目提供人/企业名称:(盖章) 年月日
一、项目提供人概况
企业名称
企业住所
邮编
营业执照注册号
组织机构代码
联系电话
法定代表人
身份证号
经济
类型
□国有企业□有限责任公司□股份有限公司
□股份合作企业□外商投资企业□港、澳、台商投资企业
□独资或合伙企业□个体□其他企业
企业类别
□大型企业□中小型企业□高等院校□科研院所□其它
企业(个人)情况、主导产品、公司主营业务情况简介(100字以内):
二、项目联系方式
负责部门
负责人
通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
传真电话
三、项目基本概况
项目名称
项目所属行业
1农林牧渔业□;2采矿业□;3制造业□;4电力燃气及生产和供应业□;5建筑业□;6交通运输业、仓储和邮政业□; 7信息传输、计算机服务和软件业□;8批发和零售业□;9住宿和餐饮业□;10金融业□;11房地产业□;12租赁和商务服务业□;13科学研究、技术服务和地质勘探业□;14水利、环境和公共设施管理业□;15居民服务和其他服务行业□;16教育□;17卫生、社会保障和社会福利业□;18文化、体育和娱乐业□;19公共管理与社会组织□;20国际组织□。
技术名称
(专利技术项目需填写此栏)
技术基本情况
技术类型: □发明型专利□实用新型专利□外观设计专利
□非专利技术(如民间手艺、绝活)
(专利技术项目需填写此栏)
专利号(非专利技术可不填):
产品样品: □有□无投产: □是□否
项目开发方式: □寻找合作伙伴□技术一次性转让其他
项目实施区域
项目投资金额
5万元以下□;5-10万元□;10-50万元□;50-100万元□;100万元以上□
产品(服务)的功能、技术概述(500字以内)
连锁店
情况
连锁店情况
直营店地址
联系电话
连锁店数量
地区分布情况
四、技术可行性分析
产品(服务)的创新性、先进性简介(200字以内)
防止竞争对手模仿产品(服务)和形象的措施(200字以内)
特行审批
经营类许可证号: □不涉及
产品成熟性
□理论研究□产品样机(样品) □小批量生产□批量生产□不涉及
产品生产渠道
□企业自行生产□企业委托第三方生产
□企业代理第三方公司产品□其他(多选)
产品(服务)技术支持分析
□企业自主研发□第三方公司技术服务支持
□第三方公司技术授权□其他□不涉及(多选)
五、市场前景分析
市场需求分析(500字以内)
项目营销方式
营销模式
自主经营□合伙经营□加盟连锁□代理代销□科技开发□
专利技术□其他□
简述(500字以内)
主要消费人群
□大众消费者□特殊消费者□高端消费者
□企业客户□政府部门□其他(多选)
产品(服务)经营历史
□1-6个月□6-12个月□12-24个月□24个月以上□尚未投放市场
市场占有率
□10%以下□10%-20% □20%-40% □40%-60% □60%以上
六、经济效益分析
项目发展规划(西安地区)
发展计划(两年内):
直营店: 家加盟店: 家
其他经销点: 家
(连锁加盟项目填写此栏)
具体说明:
成本、费用、收入估算(第一年)
初始投资
经营成本(