婴儿出生登记申报表.doc

受理编号
婴儿出生登记申报表
婴儿姓名:_________________________________
受理单位:___________局____________派出所
受理日期:___________年_______月_______日
经办民警签名:__________________________
民警办公电话:_________手机:___________
婴儿姓名
性别
《出生医学证明》副页粘贴处
出生地
民族
出生日期
年月日
选择随亲申报户口
该婴儿属于第孩,该户共孩
母亲姓名
身份证号码
父亲姓名
身份证号码
母亲户口所在地
省市(县) 派出所
父亲户口所在地
省市(县) 派出所
入户地址
父亲或母亲户口在外地详址
子女属于
□婚生(初婚,再婚) □非婚生育
□超生□弃婴□收养□其他
现居住地址
延期
申报
原因
说明
申报人声明:本人系上述新生儿□父亲□母亲□监护人,本人保证申报的情况和提交的证件证明真实合法。我清楚地知道提供假情况假证件假证明的法律后果,并愿意承担由此带来的法律责任。
申报人签名: 联系电话:
派
出
所
审
核
意
见
签名(盖公章):
年月日
分
局
审
核
意
见
承办人意见
签名:
年月日

领导意见
签名(盖公章):
年月日
市
局
审
核
意
见
承
办
人
意
见
签名:
年月日
领导意见
签名(盖公章):
年月日
办理
结果
□同意
□不同意
办理入户时间: 年月日
承办人:
备注
填表说明:
1、此表必须用墨水笔或签字笔填写。
字体要端正,不得涂改。
2、申请人填写姓名、性别、出生日期
等个人信息,须如实填写,不能弄虚作假。
3、申请人交表时,须附上有关证明材
料和申请报告,不得伪造证明。
4、属派出所当场办理的材料,不须填
写县局和市局意见栏。