攀枝花市城乡医疗（住院）救助申请审批表.doc

攀枝花市城乡医疗(住院)救助申请审批表
县(区) 乡镇(街道) 社区(村) 申请日期: 年月日
一、申请人基本情况:(后附: 低保证复印件□)
姓名
身份证号
性别
出生日期
年月日
工作单位
参加医疗保险情况
参加社会基本医疗保险:
城镇职工基本医疗保险□; 城镇居民基本医疗保险□;
灵活就业人员基本医疗保险□;新型农村合作医疗□;
参加商业医疗保险□;
未参加任何医疗保险□;
家庭住址
(门牌号)
户主姓名
家庭类别
城市低保□农村低保□城市低收入□农村低保边缘□农村五保□
二、医疗就诊情况:(后附: 入院证明□; 诊断证明□; 出院证明□; 转院证明□)
就诊医院
医院级别
三级医院□; 二级医院□; 一级及以下医院□
入院日期
年月日
诊断结果
出院日期
年月日
治疗结果
三、医疗费情况:
(后附: 医疗费用收据□;医疗费用清单□;医保支付单据□;商业保险支付单据□;其他□)

、自费诊疗项目费用合计________元


、捐赠合计元
四、医疗(住院)救助:
Ⅰ.医疗(住院)救助个人承担部分计算范围(计算公式:个人承担部分=A-B-C-D-E):
元
Ⅱ.医疗(住院)救助报销比例确定:
三级医院□
二级医院□
一级及以下医院□
已参加社会基本医疗保险□
50% □
60% □
70% □
未参加社会基本医疗保险□
40% □
50% □
60% □
Ⅲ.本自然年度内累计已救助金额:
元
本次医疗(住院)救助计入自然年度
年
Ⅳ.对象年医疗救助封顶线为元(由家庭类别和医疗诊断结果确定)
本次应救助
金额
街道办事处
(乡镇人民政府)
审核意见
审核人签字: (单位公章)
年月日
县(区)民政局
审批意见
审批人签字: (单位公章)
年月日
本自然年度内累计已救助金额(含本次)
元
注:本表一式两份,县(区)民政局、街道办事处(乡镇人民政府)各留存一份,相关证明材料附后;
除县区民政局审批意见外,本表内容全部由街道办事处(乡镇人民政府)填写,并在“□”内打“√”。