曹路镇专项医疗救助申请表.doc

曹路镇专项医疗救助申请表

村(居)委:
以下各栏由申请人填写,如有□所标项目,请在对应的□内打“√”
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
身份证号
疾病类型
□恶性肿瘤□精神病□尿毒症□再生障碍性贫血
□心脏瓣膜置换手术□冠状动脉旁路手术□颅内肿瘤手术
□急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎
家庭主要成员情况
姓名
年龄
与申请人关系
身份证号
工作或学习单位
家庭经济状况
家庭主要收入来源:
家庭年收入(元)
家庭人均年
收入(元)
申请医疗救助理由
申请人或其代办人签名:
年月日
以下栏目由村(居)委和相关部门填写,如有□所标项目,请在对应的□内打“√”
救助对象情况
□重点优抚对象□城乡低保对象□农村户籍对象□重残无业对象
□征地养吸劳对象□其他特殊困难家庭
村(居)委
意见
单位(盖章) 负责人:
年月日
有关部门
意见
单位(盖章) 负责人:
年月日
治疗总费用(元)
个人自负费用(元)
已报销、补偿和获得救助情况
合作医疗报销(元)

年月日
社会保险报销(元)

年月日
社救所救助(元)


年月日
镇民政医疗救助(元)

年月日
各类报销救助
费用合计

实际自负费用
本次救助金额
镇民政意见
年月日
备注
医疗费收据日期年月——年月
说明:
1、大病专项及脏器移植专项救助仅限救助对象中原曹路地区的本地村居民的可享受。
2、所需资料:申请人身份证复印件、户口本复印件、本年度内由正规医疗机构出具的医疗费收据及疾病诊断报告;残疾人员需提供残疾证复印件;其他相关资料。
3、所需证明:城乡低保对象需在首页“有关部门意见”内由救助所盖章证明;
征地养吸劳人员需在首页“有关部门意见”内由劳动部门盖章证明;
参加上海市职工保障互助会互助保障计划的对象,由工会部门在第2页“社会保险报销”内填写报销金额并盖章,或提供上海市职工保障互助会的各类医疗互助保障金给付申请表复印件;
合作医疗、社会保险报销、社救所救助额必须由有关部门填写并盖章。
4、大病专项医疗救助只需提供申请对象镇医疗救助签收清单复印件。