司法鉴定人执业申请审核表
姓名
执业机构
填表时间
中华人民共和国司法部监制
河南省司法厅印制
姓名
性别
出生年月
照片
(1寸免冠照片)
籍贯
民族
党派
毕业学校及专业
学历
住所
市县(市、区) 路院楼号
邮编
身份证号
联系电话
技术职称
评定时间
行业执业资格
取得时间
从事相关鉴定工作年限
申请执业类别
法律知识培训时间
结果
专业知识培训时间
结果
司法鉴定人
执业申请书
河南省司法厅:
我叫,申请在
执业。在司法鉴定工作中,我将遵守相关法律法规,恪守职业道德,忠于职守,公正鉴定。特申请颁发《司法鉴定人执业证》。
签名:
年月日
拟执业司法鉴定机构
审查
意见
职业
道德
执业
纪律
情况
(单位印章)
年月日
业务
工作
简历
(单位印章)
年月日
无故意
犯罪受
刑事处
罚记录、无开除
公职
证明
(单位印章)
年月日
推荐
意见
(机构印章)
年月日
省辖市
司法局
承办人意见
签名:
年月日
省辖市
司法局
推荐意见
主管局长签名:
(单位印章)
年月日
省司法厅
承办人意见
签名:
年月日
主管
局长意见
签名:
年月日
厅领导
意见
签名:
年月日
核准
执业类别
核准
执业证号
批准文号、时间
填表说明:1、申请人、拟执业司法鉴定机构填写申报内容,对材料的真实性负责,对由于申报内容不实造成的后果自行承担责任。
2、报送材料包括身份证、学历证、技术职称证、行业执业资格证等,以上证件应提交原件用于核对。
3、填写份数:厅属司法鉴定机构申请人填写一式一份,由省司法厅存档;其它司法鉴定机构申请人填写一式二份,由省司法厅、省辖市司法局分别存档。
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