低血容量休克诊疗常规.doc

低血容量休克诊疗常规
定义
低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。
病因与早期诊断
低血容量休克的循环容量丢失包括外源性和内源性丢失。外源性丢失是指循环容量丢失至体外,失血是典型的外源性丢失。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水和利尿等原因所致。内源性容量丢失是指循环容量丢失至循环系统之外,但仍然在体内,其原因主要为血管通透性增高,循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内。
低血容量的早期诊断对预后至关重要。主要应关注组织灌注不足的早期识别。传统的诊断主要依据病史、症状和体征,包括精神状态改变,皮肤湿冷,收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降40mmHg,或脉压差<20mmHg),尿量<,心率>100次/分,CVP<5mmHg等指标,具有一定的局限性。近年来,人们认识到氧代谢与组织灌注指标对休克早期诊断的重要参考价值,血乳酸>2mmol/L和碱缺失<-5mmol/L是休克早期诊断的重要指标。每搏量SV、心排量CO、氧输送DO2、氧消耗VO2、胃粘膜CO2张力、混合静脉血氧饱和度SvVO2等指标也有一定的临床意义。
监测
一般临床监测
包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而,这些指标在休克早期阶段往往难以看到明显的变化。
有创血流动力学监测
1)、平均动脉压MAP监测:一般来说,有创动脉血压IBP较无创动脉血压NIBP高5~20mmHg。低血容量休克时,由于外周血管阻力增加,NIBP测压误差较大,IBP测压可靠,可连续监测血压及变化。此外,IBP还可提供动脉采血通道。
2)、中心静脉压CVP监测:用于监测容量状态和指导补液,有助于了解机体对于液体复苏的反应性,及时调整治疗,防止过多输液导致的肺水肿。
3)、心排出量CO和每搏量SV监测:休克时,CO和SV可有不同程度的降低。连续的监测CO与SV,有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。
在实施综合评估时,应注意以下三点:①结合症状和体征综合判断;②分析数值的动态变化;③多项指标的综合评估。
氧代谢监测
传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应,因此,应同时监测和评估一些全身的灌注指标(如DO2、VO2、血乳酸、SvO2 或ScvO2等),以及局部组织灌注表示(如胃粘膜PHi或消化道黏膜PCO2等)
实验室监测
1)、血常规监测:动态观察RBC、HB、HCT的数值变化,了解血液有无浓缩或稀释,对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。HB<70g/L,应给予输血治疗。有研究表明HCT在4小时内下降10%提示有活动性出血。
2)、电解质监测与肾功能监测:
3)、凝血功能监测:
治疗
病因治疗尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。对于出血部位明确的失血性休克患者,早期进行手术止血非常必要。对于存在失血性休克又无法确定出血部位的患者,进一步评估很重要,可借助床旁超声或CT尽早明确诊断以早期处理。
液体复苏液体复苏治疗时可选择两种液体:晶体溶液(如生理盐水、乳酸林格氏液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。由于5%葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。复苏前可进行容量负