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深圳市慈善会“深圳儿童大病慈善基金”申请表.doc.doc

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文档列表 文档介绍

深圳市慈善会“深圳儿童大病慈善基金”申请表
(适用于深圳户籍)
患儿
情况
姓名
李XX
性别
XX
出生日期
XX
治疗费用(个人自费)
XX
累计资助金额
XX
患儿父母一方情况介绍
姓名
李XX
与患儿关系
XX
联系电话
134XX
户籍所在地
工作单位
(起止时间)
监护人银行卡卡号
(限深圳市)
XX
开户行
XX
患儿确
诊医院
XX
推荐单位
XX
联系人
李XX
联系
电话
XX
申请
救助
情况
说明
申请人签名:
年月日
区民
政局
或区
慈善
会审
核意
见

(盖章)

年月日
审批
小组
审核
意见

(盖章)

年月日
所需申请材料:
患儿的出生证、身份证或户口本的原件及复印件各一份;医院提供的治疗费用单据原件及复印件各一份; 民政部门认定的本市户籍社会救助对象(低保、低收入群体)证明;患儿父母其中一方的身份证、户口本和银行卡(交通银行)的原件及复印件。

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