DIC的治疗.doc

治疗
DIC的病情严重,病势凶险,发展迅速,必须积极抢救,否则病情即可发展为不可逆性。原发病与DIC两者互为因果,治疗中必须同时兼顾,严密观察临床表现及实验室化验结果的变化。
(一)消除病因及原发病的治疗
治疗原发病是治疗DIC的根本措施,控制原发病的不利因素也有重要意义,例如积极控制感染、清除子宫内死胎、以及抗肿瘤治疗等。其他如补充血容量、防治休克、改善缺氧及纠正水、电解质紊乱等,也有积极作用。输血时更应预防溶血反应。在去除病因后,病情可迅速缓解,消除DIC的诱因也有利于防止DIC的发生和发展。
  
弥散性血管内凝血
(二)肝素治疗
肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ)形成复合体,加强ATⅢ对凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的灭活,发生抗凝作用。故在肝素治疗时,必须考虑到血中的ATⅢ水平。如ATⅢ水平过低时,即使给予大量肝素也不易见效。近年来发现肝素也有促进纤溶和阻碍血小板聚集的作用。关于肝素应用的指征包括:①DIC诊断明确,包括原发病或病因不能控制或去除时,在后者作为DIC的对症治疗;②如已证实发生DIC而准备去除病因时,为防止术中或术后促凝物质进入血循环而加重DIC,也可短期适当使用;③当准备应用纤维蛋白溶解抑制剂或补充凝血物质时,如有促凝物质已在血液中发挥作用,也应先用肝素,后给纤溶抑制剂、输血及纤维蛋白原等。对急性DIC,特别是伴有新鲜创口、创面等病情较复杂的病例,肝素的应用要谨慎,如果使用不当,有加重出血的危险;对慢性或亚急性DIC,没有血管损伤及新鲜创面,使用比较安全。对疑似DIC的病人,例如有DIC的倾向而3P试验或其他化验检查阴性,或3P试验阳性而无临床出血症状者,可暂不用肝素,待检查结果及临床表现明确支持DIC时,即用肝素治疗。目前对肝素应用的指征,看法尚无统一,但大多数人认为,凡诊断明确并有用药指征的,应争取早用。据上海瑞金医院1986年一组47例DIC用肝素治疗的病例报道中,%,%。除上述疾病外,大多数DIC病例用肝素治疗并无帮助,有时甚至有害。肝素治疗失败的因素包括:①用药指征不当,尤其是诊断不甚明确;②用药时间过晚,病情已成为不可逆性;③体内的ATⅢ耗竭,使肝素不能发挥正常的作用;④剂量掌握不当;⑤酸中毒未纠正,使肝素丧失活性。
有下列情况时,应用肝素要特别谨慎,以免加重出血:①在DIC后期,病理变化已转为以纤维蛋白溶解为主而出血主要涉及纤溶及大量FDP的关系,而不是凝血因子的消耗;②手术创口尚未愈合;③原有严重出血如肺结核咯血、溃疡病出血或脑溢血等;④有明显肝肾功能不良者;⑤原有造血功能障碍和血小板减少者。
肝素的剂量及用法:一般采用中等剂量,每4~6小时静脉注射50mg或连续静脉滴注(每小时滴10mg左右)。24小时用量为200~300mg(每100mg=12500u),每次静注前需测凝血时间(试管法),使控制在20-30分钟之间,适当调整肝素剂量,一直用至DIC检查指标恢复正常。最近有主张肝素用量不宜太大,日本多用80~120mg/d,对仍不能控制者,可能由于ATⅢ减少,要给输血及血浆以提高AT-Ⅲ的水平,才能奏效。关于肝素小剂量治疗方面,有人提出用肝素5000ul次,每日皮下注射2~3次。也可静脉给药。用小剂量肝素后,血中浓度