车辆道路运输证补证申请表
经营许可证证号
原道路运输证证号
车号
车辆型号
道路运输证补证申请单位
单位(姓名)
联系电话
住所地址
邮政编码
暂住地址
邮政编码
车辆道路运输证遗失经过
遗失公告报样
遗失公告报纸名称
遗失公告时间
申请方式
□由道路运输证申请补证单位申请
□道路运输证申请补证单位委托代理申请
道路运输证申请补证单位签章:
(个人签字/单位盖章)
年月日
代理人经办人
姓名/名称
电话号码
住所地址
代理人(经办人)签章:
年月日
身份证明名称
号码
现道路运输证发证编号
发证日期
经办人签名
原道路运输证有效期
200 年月日至20 年月日止
提示:填表说明在背面
填表说明
1、写时使用黑色、蓝色墨水笔,字体工整;
2、注有“□”符号的位选择项目,选择后在“□”中划“√”;
3、道路运输证补证申请单位的住所地址栏,属于个人的,填写身份证明上签注的地址,除按照《居民身份证》填写暂住地址外,还要按照《暂住证》填写暂住地址栏;属于单位的,填写道路运输经营许可证书上签注的地址;
4、申请方式栏,属于由机动车所有人委托代理单位或代理人代为申请的,除在“□”内划“√”外,还应当在下划线处填写代理单位或代理人的全称;
5、代理人经办人栏,属于个人代理的,填写代理人的姓名、住所地址、身份证明名称、号码,在代理人栏内签名,不必填写经办人姓名等项目;属于单位代理的,应填写代理人栏的所有内容,代理单位应盖单位公章,经办人应签字。
6、表格最后一栏由发证部门填写。
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