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餐饮具集中消毒监督审核
合格证申请表

申请单位
申请日期

申请单位
工商营业执照注册号
取得时间
注册地址
实际生产地址
法定代表人
联系电话
职工总数
应体检人数
固定资产(万元)
日产量(件)
生产区面积
生产场所面积
经济性质
经营项目
所附资料:(请在所提供资料前的□内打“√”,并按下列顺序装订)
□ 1、餐饮具集中消毒监督审查合格证申请表;
□ 2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书;
□ 3、法人代表居民身份证明复印件;
□ 4、各岗位职责及卫生管理制度;
□ 5、生产场地使用证明(房屋产权证明或租赁协议);
□ 5、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图;
□ 6、详细的清洗消毒工艺流程及简图(各环节技术要求,包括消毒温度、时间等)
□ 7、消毒餐饮具产品包装材料合格证明资料;
□ 8、清洗消毒设备合格证明(批件、许可证);
□ 9、所使用的洗涤剂、消毒剂相关资料(产品购物小票、生产厂家的卫生许可证、产品检验报告单复印件);
□ 10、从业人员健康检查及卫生知识培训合格人员证明复印件;
□ 11、自检的提供检验设备清单和检验项目及检验人员名单,委托检验提供委托检验协议书;
□ 12、生产用水水质检验报告;
□ 13、消毒餐具包装标签;
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章) 法定代表人/负责人(签字)

年月日年月日
卫生监督机构审查意见:

监督员:
年月日
负责人:
年月日
卫生行政部门审批意见:
分管领导(签字):
年月日
(公章)
年月日
批准文号:( )卫餐消证字( )第号
批准日期: 年月日
截止日期: 年月日(有效期三年)