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AEFI案例_PPT幻灯片湖南省AEFI处置案例分析
湖南省疾病预防控制中心

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接种甲流疫苗后偶合死亡案例分析 全国首例接种甲型H1N1流感疫苗后偶合死亡病例
2009年11月9日22时左右,湖南省卫生厅接到张家界市报告1例接种甲型H1N1流感疫苗后偶合死亡的报告,迅速派出专家组于10日到达现场开展死因调查。10月10日,卫生部接到省卫生厅报告后及时上报国务院。国务院高度重视,温家宝总理、李克强副总理均做出了要求卫生部会同湖南省等有关部门认真做好死者的死因调查、家属安抚、信息披露,并切实制定好各种应对预案的重要批示。卫生部即刻派出以疾控局白呼群副局长为组长的专家组赴张家界,协助当地相关部门开展死因调查和家属安抚工作,
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(一)基本情况及事件经过
张平阳,男,28岁,怀化溆浦县人,张家界市永定区天门中学地理教师,既往疫苗免疫史不详。(浙江天元生物药业股份有限公司生产,批号20090906,有效期2010-03-08,批签发号:中检20093569),当日17:00离开学校,17:30到永定区鼎泰颐景园篮球场打球剧烈运动,于18:50时突然发病,经急救无效死亡。
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(二)发病及救治过程
张平阳接种甲流疫苗后,一直在学校完成正常教学工作,当天下午17时离开学校,17时30分左右到鼎泰颐景园篮球场打篮球,球友反映当时打篮球的有20余人,每四人一组,共五组按胜负轮流上场,张平阳所在组从18时左右开始上场,一直持续到18时50分左右,他说“我打不动了”,遂下场。在篮球场旁边的摩托车上休息几分钟后,到距摩托车5-6米远的石凳上取衣服,球友们听到“啊”的一声,发现张平阳倒在地上,手足抽搐不到一分钟,有同伴对其掐人中进行抢救,有同伴拨打120急救电话。
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(四)现场工作开展情况
湖南湘雅司法鉴定中心专家组于11日下午对死者尸体进行解剖,采集了必要的标本。
尸体解剖肉眼观察发现死者尸体开始腐烂,有异味,腔道有腐烂分泌物流出。死者口唇紫绀、手指等部位暗紫色,喉部无水肿,死者心脏体积明显增加(~2倍),心脏表面有斑痕和纤维化改变,心腔扩大明显,提示生前心脏有病变。
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(四)现场工作开展情况
张家界市永定区天门中学预防接种点是经区卫生局批准的临时接