农村空巢老人生活状况调查问卷
亲爱的爷爷奶奶:您好!我们是****学生,为了更好的了解农村空巢老人的生活状况,呼吁社会改变农村空巢老人的生活。我们对农村空巢老人的生活状况进行调查研究,感谢您在百忙之中填写这份问卷。
本问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷。请您在合适的选项上打“√”(未作说明的以单选作答)。空巢老人:不与子女居住在一起的老人,包括无子女或与子女分开居住的老人。我们将对您的个人信息保密,请你放心填写。非常感谢你的参与。
一、基本情况
1、您的性别:
2、您的年龄( )周岁
3、您是否有老伴:
4、家庭年收入()元
5、您的身体状况()
A、很好 B、一般 C、较差 D、很差
6、您之前了解什么事“空巢”老人吗
7、您每月生活费是()元
8、现在您的生活有保障吗
9、您生病了会采取什么治疗方式
10、您生病了就医是否方便
11、看病有无医疗保障或优惠政策
12、您平常的生活中主要的娱乐方式是
( )
13、这里是否有老年人活动中心
14、你和邻里家的关系
15、您喜欢饲养动物
16、你对现在的生活状况是否满意
17、您平时有没有经常感到心情失落,孤寂,食欲减低,睡眠不足
18、如果有是否和儿女生活在一起:
19、您现在对儿女最大的心愿是
,多进行心灵沟通
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