黑龙江省护理文书书写规范.ppt

黑龙江省护理文书书写规范
哈尔滨医科大学附属第二医院
护理质控中心
邵燕华
电话:**********
Email:shaoyanhua@
前言
我国医疗卫生体制改革不断深化。
法律法规的不段的完善。
公民自我保护意识和法律意识的增强。
规范的护理文书已成为医疗纠纷中护理人员自我保护的重要依据。
前言
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
护理文书是病历的重要组成部份,是护理过程的原始记录。
前言
直接反映护士的观察能力与专业水平。
是护理质量高低的客观依据。
为护理科研积累资料。
是临床教学的素材。
是可复印的客观病历,是医疗法律纠纷的证据。
护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
按护理级别执行各项护理措施并记录。
护理文书书写基本原则
护理文书书写基本原则
护理文书书写使用蓝黑墨水笔,记录者须签全名。
试用期护士书写的护理文书,由本医疗机构指定的执业注册护士即时审阅并签名。
护理文书书写基本原则
书写护理文书时使用规范汉字,简体字,语句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
护理文书书写基本原则
护理文书一律采用中华人民共和国法定计量单位:米m 、厘米cm 、毫米mm 、微米um 、升L 、毫升ml 、千克kg 、克g 、毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
护理文书书写基本原则
护理文书中日期为单位数时,前面加零占位。
例:2007-01-02
护理文书书写基本原则
护理人员本人书写过程中出现错字时,用原色笔双线画在错字上,然后更正,签名并签日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。例如:
安定2mg静注肌注2008-07-02、10:00邵燕华