个案分析及防范措施2014PPT幻灯片.ppt

护理纠纷个案分析及风险防范
发现一个问题----- 住院患者口服药发放错误!
事件描述
1、病人基本情况介绍:神经外科-10床,李xx,男,59岁,因头昏痛10+小时,于2013年1月5日入院;入院诊断:右侧枕部硬膜外血肿、右侧颞叶挫伤、右耳鼓室积血。
2、事情经过:2013年1月10日患者及家属在准备办理出院时,询问医生“酒石酸美托洛尔片”是否还继续服用时,发现该药物为邻床患者11床的药物发放错误,科室调查核实为1月6日总务护士xx让实习生单独发药时发错床号,导致10床患者错服该药4天、11床患者未服该药;由此患方坚决认为患者疾病预后不良(头昏痛、耳鸣)均由该药物的错服所致,严重影响了患者的身心健康, 会造成严重不良后果,虽然科室第一时间给予解释沟通、道歉,并为此已做了医学观察,仍然引发医疗纠纷,导致医疗赔偿2500元。
寻找问题原因???
用

药

错

误
管理因素
薄弱环节督导不足
其他因素
认知因素
行为因素
违反操作流程
低年资护士缺乏药学知识
护士思想不重视
操作不带执行单
信息系统不完善
实习护士独立进行操作
护理人力不足
未严格执行查对制度
警示教育差
未严格执行身份识别制度
临床用药错误鱼骨图原因分析
科室护士发生用药错误的具体原因分析
给药错误风险
查对制度未落实
核对程序简单
制度
无给药流程
方法
给药风险培训不足
对病人及家属用药知识宣教不足
其它
人员
护士书写不规范
护士配备不足
发药速度过快,缺乏责任心
护士缺乏用药相关知识
安全意识淡薄
其他原因
1、该患者隐瞒有外伤病史(头昏痛10+小时右侧枕部硬膜外血肿、右侧颞叶挫伤、右耳鼓室积血。) ?医生未能仔细追问。
2、对患者的疾病康复知识讲解告知不足。
3、事实认定后,沟通不到位,医护人员认识不足。
计划落实
,集思广益,寻找问题根源,并制作鱼骨图表。
。
:对大家进行给药风险管理知识的培训,杜绝实习护生单独操作现象,严格带教管理制度,一对一带教。
。
,制定用药流程,改进发药时间。
,减少不必要的口服药发放。
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,做好口服药的交接班,避免漏服。